查出颅咽管瘤，能不做手术靠放疗治好？

　　门诊里有个患者家属，四十出头的男人，孩子查出颅咽管瘤。他翻了很多资料，问了一个很直接的问题，能不能不做开颅手术，用放化疗解决。他说在网上看到有人发帖说颅咽管瘤放化疗也能控制，不想让孩子头上挨一刀。我看了看片子，鞍区占位，有囊实性成分，蛋壳样钙化，典型的颅咽管瘤，肿瘤压迫了视交叉，视力已经开始下降。我跟他说，这个病和生殖细胞瘤不一样，不能把放化疗当首选。

　　先说一个很多家属容易混淆的事实，同样是颅内肿瘤，生殖细胞瘤和颅咽管瘤的治疗路径完全相反。生殖细胞瘤对放化疗极度敏感，主要靠放化疗治疗，手术只做活检确认诊断，不需要大范围切除。但颅咽管瘤是鳞状上皮来源的真性肿瘤，对射线不敏感，放化疗效果有限。手术是唯一被证实的、能够根治颅咽管瘤的手段，没有替代方案。

　　那为什么网上有人说放化疗能治。确实有部分患者术后做了放疗，那不是首选治疗，是补救。颅咽管瘤如果位置特别好，比如长在鞍内、没有侵入下丘脑、没有包绕大血管，手术有把握全切，术后不需要任何辅助治疗，定期复查就行。但如果肿瘤长在核心区，比如侵犯下丘脑、和颈内动脉紧密粘连、塞在第三脑室底部，术中没有把握把它完整摘干净，医生会在手术后安排放疗，用来控制残留病灶，降低复发概率。

　　这里用的放疗也不是普通放疗，一般是伽马刀或者质子刀，精确聚焦到残留病灶上，尽量减少对周边正常脑组织的照射。但这不是根治，是控制。放疗只能让残留的肿瘤细胞停止增殖或者减慢生长，不能把肿瘤消灭干净。和手术全切是两个概念，一个是把根拔了，一个是把草压着不让它长。

　　颅咽管瘤放化疗效果有限的根本原因，在于它的病理结构。颅咽管瘤的囊壁和实性成分里面，存在大量角化物、钙化、胆固醇结晶，这些结构对射线的抵抗性强，不像生殖细胞瘤那样一照就缩。化疗就更不用说，血脑屏障对化疗药物的阻挡，加上颅咽管瘤本身的组织结构致密，化疗药很难渗透进去发挥作用。所以化疗在颅咽管瘤治疗中的地位更低，基本不作为常规手段。

　　那什么情况下可以不做手术。颅咽管瘤只要还有手术条件，优先开刀。什么叫还有手术条件，就是影像评估认为肿瘤有全切可能，或者即使不能全切也能实现大部分切除、解除压迫、为放疗创造条件。除非患者全身情况差到无法耐受麻醉，或者肿瘤已经弥漫性侵犯双侧下丘脑、手术风险大到不可接受，才考虑单独放疗作为姑息手段。但这种情况下，放疗也只能延缓进展，没法控制住。

　　当时我跟那个家长说的是，你孩子的肿瘤位置不算太差，没有侵犯下丘脑，和颈内动脉之间有间隙，有全切条件。如果现在不做手术，选择放疗，肿瘤不会消失，它会继续压迫视交叉，视力损伤是不可逆的。等到放疗也压不住了再回头做手术，肿瘤可能已经更大、粘连更重、手术风险更高。

　　孩子后来做了手术，全切，术后病理是造釉细胞型颅咽管瘤，术后恢复平稳，视力视野有改善。出院前家属说了一句，早知道手术能解决，就不在网上瞎查了。