颅咽管瘤手术选开颅还是经鼻？

　　“医生，我做内镜还是开颅。”门诊里这个问题几乎每个颅咽管瘤患者家属都会问，语气里带着急切，还有点不知道该信谁的无奈。他们在网上查了一圈，有的说内镜微创恢复快，有的说开颅看得清楚切得干净，两边的说法都能找到依据，家属就越看越糊涂。

　　先说一个事实，颅咽管瘤的位置变异很大。它起源于垂体柄的残余上皮，可以完全长在鞍内，可以长到鞍上、把视交叉顶起来，也可以往第三脑室里长，甚至穿过第三脑室底长到脑室内部。肿瘤的主体在哪，决定了从哪个方向去够它最容易、最安全。这个判断不是网上查几篇文章就能做的，要拿到核磁片子，看肿瘤的基底在哪里、长入脑室没有、和视神经及下丘脑的粘连方式是什么。

　　经鼻内镜手术，是从鼻腔进去，穿过蝶窦，到达鞍区。这条路的好处是不用开颅，不用牵拉大脑组织，面部没有切口。对于主要长在鞍内、鞍上、没有长入第三脑室的颅咽管瘤，经鼻内镜是第一选择，很多患者术后两三天就能下床活动，恢复确实快。

　　但经鼻也有它的局限。如果肿瘤已经长入了第三脑室，或者主体在第三脑室内，从鼻腔这个方向就够不到，或者够到了但视野和操作空间非常受限。这时候如果硬要做经鼻，要么切不干净，要么为了够到深处的肿瘤，在脑室壁上开了过大的口子，术后脑脊液漏和脑膜炎的风险会明显升高。

　　开颅手术，是从额叶或者翼点入路，把额叶轻轻牵拉起来，从上方到达鞍区和第三脑室底部。这条路的好处是视野开阔，对于长入第三脑室的肿瘤，可以在直视下把脑室壁打开，把肿瘤从脑室里取出来，看得清楚，切得也相对彻底。缺点是毕竟要开颅，要牵拉脑组织，术后恢复比经鼻慢一些，也有一定的认知和肢体功能风险，虽然在大中心这些风险已经控制得很低了。

　　这里要提一个很多患者不知道的事实，微创不是某一种器械的标签，是一种治疗理念。经鼻内镜如果做得粗糙，也可以很不微创，比如为了切干净过度牵拉垂体、视交叉，或者术后脑脊液漏反复修补。开颅显微镜手术如果做得精细，同样可以做到极致微创，额叶牵拉的力度控制在最小，显微镜下把每一根穿通动脉都保留下来。所以不能单纯把内镜等同于微创，这个理解是片面的。

　　每种手术工具都有它的适用范围，这个边界是客观存在的，不是哪个人说了算。经鼻适合的主要是鞍内、鞍上、向下生长的肿瘤；开颅适合的主要是长入第三脑室、需要切开脑室壁的肿瘤。当然实际临床中还有很多中间情况，肿瘤一半在鞍上一半在第三脑室，这时候两种入路都可以考虑，关键看主刀医生对哪一种更熟练、做过更多类似的病例。

　　家属常问，哪种术式效果更好。这个问题不能一概而论。效果的好坏，和经鼻还是开颅有一定关系，但更大的决定因素是主刀医生做这种入路做过多少例、对颅咽管瘤这个病的理解有多深、术中遇到意外情况能不能稳妥处理。一个做过上千台经鼻手术的医生，做一个适合的经鼻病例，效果比一个只做过几十台开颅的医生做同一台手术好，这是现实。

　　所以选择术式这件事，不能只盯着经鼻还是开颅，要盯着做这个手术的人。看他的经验，看他做过多少类似的病例，看他在你们这种具体情况下倾向于用哪种入路、为什么。如果条件允许，找在颅咽管瘤这个病上既有开颅经验也有经鼻经验的医生看，他的判断会更平衡，不会片面夸大某一种术式的优势。

　　说这些不是要帮大家做选择，是要提醒大家，不要被网上的信息带偏了。经鼻好还是开颅好，这个答案不是通用的，是针对每一个具体患者、具体肿瘤位置、具体主刀医生的经验来定的。片面吹捧内镜或者开颅，都是不实事求是的。

　　“那我们家这个，您看适合哪种。”这是刚才那个家属最后问的一句话。我把片子放在灯箱上，指着肿瘤的主体位置给他看，说了我的判断。适合哪种，片子说了算，不是网上的文章说了算。