垂体柄增粗的病因和咨询进展-国际神经外科医生集团

　　垂体柄是连接下丘脑和垂体的重要结构。多种疾病可导致垂体柄增粗,但因临床表现不特异和咨询手段的限制而难以明确病因。本文总结了垂体柄增粗的病因及其诊治进展。

　　一、垂体柄的解剖结构和临床及影像学表现

　　垂体柄主要由下丘脑神经元轴索、垂体动脉和垂体门静脉等血管组成。生理功能主要为运输视上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催产素,并将其储存于垂体后叶;此外,下丘脑分泌的激素通过垂体门脉系统传递至垂体前叶并刺激前分泌相应激素。

　　在临床表现方面,由于外伤、炎性反应、感染和肿瘤等因素造成的垂体柄损伤可出现烦渴、多尿、多饮和视力减退、视野缺损等视交叉压迫症状。垂体前叶激素分泌不足可引起相应靶腺体功能减退,若病变累及下丘脑,则有进食、饮水、体温调节、睡眠和精神异常。实验室检査常发现生长激素促性腺激素、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素水平减低,催乳素水平升高。当患者出现多尿、多饮症状时,可通过禁水加压试验明确是否为中枢性尿崩症。通过外周血清学测定以及相应的功能试验可了解垂体前叶的功能状态,而视力视野检查能够初步判断患者是否存在视神经受压。

　　鞍区MRI检查是判断导致垂体功能异常原因的重要手段。在影像学上,正常垂体柄为一上宽下窄的锥形结构,垂体柄长5.91mm,视交又水平直径为3.35~3.5mm,与垂体连接处直径为1.90~2.16mm。在MRI的T1加权像上,与后叶和视交叉相比,垂体柄呈较低信号;由于缺乏血脑屏障,在注射对比剂后,垂体柄强化明显。通常认为,MRI影像上垂体柄增粗2~3mm以上即考虑为病理性垂体柄增粗。

　　以往对垂体柄增粗的诊断主要依靠全身表现和影像学检查,其中33%~37%可通过垂体MR明确病因,然而约60%~70%由于缺乏合适手段而诊断为特发性垂体柄增粗,从而延误了治疗时机。

　　二、垂体柄增粗的病因学分析

　　垂体柄增粗的病因很多,结合临床表现、影像学和病理学检查结果,目前报道的病因主要有自身免疫性疾病、肿瘤、血液病、炎性和感染性疾病、先天性疾病、组织细胞增多症及其他病因。以下针对所述病因分别进行叙述。

　　1.自身免疫相关性疾病:自身免疫性疾病中,淋巴细胞性垂体炎较为常见。淋巴细胞性垂体炎根据受累部位,分为淋巴细胞性腺垂体炎、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎和淋巴细胞性全垂体炎。淋巴细胞性腺垂体炎多见于妊娠后期或产后妇女,男女比例为1:6,男性平均诊断年龄为44.7岁女性为34.5岁。临床表现方面,淋巴细胞性腺垂体炎常表现为头痛、视力异常和多尿、多饮。实验室检查方面,易出现ACTH水平减低和催乳素水平升高,且在疾病早期即可出现ACTH水平降低。淋巴细胞性漏斗神经垂体炎男女发病率相似,但近期研究认为,在年轻男性和儿童中发病率较高。由于病变局限于垂体漏斗部和垂体后叶,因此在临床表现方面,尿崩症表现尤为突出,亦伴有局限于前额的头痛和昏睡症状。实验室检查方面,垂体前叶激素通常在正常水平,若病变累及垂体前叶,常有垂体前叶功能轻度或间断异常,较易累及的为生长激素、促性腺激素和促甲状腺激素。当病变广泛累及全垂体,则称为淋巴细胞性全垂体炎。鞍区MRI表现多样,常可以有垂体柄增粗,均匀强化;也可表现为垂体柄均匀团块影,后叶高信号消失;晚期可出现空泡蝶鞍表现。病理检查以大量淋巴细胞浸润为特征。

　　肉芽肿性疾病也会累及垂体柄,但并不常见,主要有结节病和肉芽肿性垂体炎。结节病为一种肉芽肿炎性反应性疾病,目前病因尚不明确。男女发病率相似,多见于青年和中年人。结节病为系统性疾病,常累及肺、皮肤和淋巴结。较常见的症状为尿崩症,发生率约为25%~33%实验室检查中催乳素水平升高和促性腺激素水平低下较为常见。MRI提示垂体柄增粗,TlWI后叶高信号消失和增强强化。肉芽肿性垂体炎中高颅压症状和尿崩症发生率较高。垂体前叶各轴系中,性腺轴较易受累,表现为促性腺激素水平低下,其次为肾上腺皮质轴和甲状腺轴受累。MRI检查常有垂体柄增粗、强化和垂体柄占位现象。

　　近几年,lgG4相关性疾病（lgG4RD)引起尿崩症和垂体柄增粗的报道逐渐增多。IgG4RD是一个累及全身一处或以上脏器的非急性系统性疾病,以含lgG4的浆细胞浸润为特征,具有3大病理特征:即淋巴浆细胞浸润;席纹状纤维化;闭塞性静脉炎。当患者出现一个或以上组织或器官肿大,需怀疑LgG4RD。临床表现分为全身表现和器官特异性表现,全身表现主要有乏力、体质量减轻和发热,但全身表现常常被忽略。器官特异性症状为腹痛(40%)、干燥综合征(15%)、呼吸系统症状(13%）、瘙痒(13%)、腹泻(6%)。体征主要有唾液腺肿大(42%)、淋巴结肿大(42%)、泪腺肿大(26%)、黄疸(23%)、肝肿大(6%)、脾肿大(4%)。累及垂体柄的表现主要有多尿、多饮、闭经、头痛。实验室检查方面,垂体前叶激素水平降低,引起生长激素和促性腺激素缺乏、高催乳素血症,亦有肾上腺轴和甲状腺轴受累。此外,外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、血清IgE水平升高和低补体血症对诊断有提示意义。经典的诊断强调血清IgG4水平升高,但较近的证据表明,流式细胞仪的检测对诊断和长期管理有着重要的作用。影像学检查方面,鞍区MRI提示垂体柄增粗,TIWI上后叶高信号消失。目前认为病理检查是诊断的关键和标准。

　　此外,风湿免疫性疾病,如白塞病、肉芽肿性血管炎也会引起垂体柄增粗、垂体功能减低。

　　2.肿瘤:曾有报道,在全部病因中,肿瘤性疾病约占肿瘤性疾病主要有2大类:实体肿瘤和血液系统肿。实体肿瘤按肿瘤性质又可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤包括颅咽管瘤、垂体细胞腺瘤、幕上血管母细胞瘤等，恶性肿瘤又可分为生殖细胞来源肿瘤、星形细胞瘤等原位发生的恶性肿瘤和转移瘤。被报道的血液系统肿瘤主要有淋巴瘤和急性白血病。

　　实体肿瘤中,主要有颅咽管瘤和生殖细胞瘤。颅咽管瘤是起源于 Rathke囊鳞状上皮的良性肿瘤,为小儿较常见的鞍上肿瘤。视力下降、视野缺损和高颅压表现较常见,中枢性尿崩症和多种垂体前叶激素缺乏是儿童颅咽管瘤的突出并发症。生殖细胞瘤为一种生殖细胞来源的恶性肿瘤,多呈浸润性生长。确诊为生殖细胞瘤的尿崩症患者中,78%-全切的患者发现垂体柄增粗,且肿瘤的性质与垂体柄增粗有关:若垂体柄增粗,则恶性的可能性从3%升至15%-17%。生殖细胞来源的肿瘤常分泌绒毛膜促性腺素(hCG)和甲胎蛋白(AFP)。因此,生殖细胞瘤患者的脑脊液中hCG和AFP常阳性,但是hCG和AFP阴性的患者也不能排除该诊断。临床表现多以多尿、多饮等尿崩症为首发症状,伴有头痛和视觉异常等压迫症状以及垂体功能减低(几乎全切)、垂体柄肿块占位或垂体柄逐渐增粗;头颅MRI T1WI上后叶高信号消失。占位若累及下丘脑,则有下丘脑综合征的相关表现。生殖细胞瘤的治疗手段较多,有手术切除、放疗和化疗。恶性肿瘤中转移瘤所占的比例较高,来源于乳腺癌和肺癌较常见,其次为肾脏和肠道来源的肿瘤。发病人群年龄普遍偏大,且肿瘤生长迅速,预后较差。临床上常以多尿、多饮起病,表现为尿崩症和压迫症状,垂体前叶受累表现出现较晚。转移瘤常累及垂体后叶,主要与垂体后叶由全身动脉直接供血有关,发生血行转移的可能性较大。

　　血液系统肿瘤中常见为淋巴瘤,也有急性髓系淋巴细胞白血病的病例报道。累及中枢的血液系统疾病常有尿崩症和垂体功能减低表现,促甲状腺激素和促性腺激素水平降低较为常见。MRI提示垂体柄均匀增粗、强化。

　　3.炎性和感染性疾病:感染性疾病按部位分为全身性感染和垂体局部感染。全身性感染(如甲型H1N1)和邻近部位的感染(如 Tolosa-hunt综合征)均会引起上述类似表现。 Tolosa-hunt综合征每年发病率约1/100万,由静脉窦或眶上裂不明原因的肉芽肿性炎性反应引起。临床表现以痛性眼肌无力为特征,目前缺乏特异性的实验室检查结果,对激素治疗尤为敏感。垂体局部感染,如垂体脓肿神经型囊尾蚴病也会引起垂体柄水肿增粗。

　　感染性疾病按病因分为细菌(包括结核)、病毒、真菌和寄生虫感染。其中,报道较多的为结核感染,颅内结核感染占颅内病变的30%-50%,占全部病因的0.15%-4%。疾病多发于青年女性,相比于尿崩症,头痛、恶心呕吐等高颅压症状和视力下降、视野缺损的视交叉压迫症状及体征更常见且出现更早,往往对临床诊断有提示意义。同时,患者常伴有高催乳素血症和垂体前叶功能减低,其中甲状腺功能低下发生率较高。鞍区MRI提示垂体柄增粗、增强强化,结核瘤可出现垂体柄占位现象。

　　三、垂体柄增粗的咨询流程

　　2013年,美国一家研究中心回顾性分析了其单中心MRI提示垂体柄增粗患者的病因和临床表现,并总结出了临床诊断流程(图1)。其中心较常见的病因为肿瘤性疾病,且大多为恶性肿瘤,转移性垂体腺瘤的比例较高;其次为炎性反应性疾病和先天性疾病。临床表现方面,较常见的为尿崩症、视力视野受损及垂体功能低减。诊断流程中更注重了随访和垂体柄活检。若非恶性肿瘤性病变、病因不明以及自身免疫性或炎性反应性疾病随访中出现病情迅速进展时,强调活检介入以明确病因。

垂体柄增粗