同样是垂体瘤，侵袭性的为什么总复发？

　　垂体瘤大多是良性的，能处理。但如果病理报告上多了“侵袭性”，那事情的走向就变了。

　　普通垂体腺瘤的增殖指数Ki-67通常在1%左右，细胞分裂慢，边界清楚，手术全切之后，大部分人就进入了长期随访阶段，五年复发率很低。侵袭性垂体瘤（英文缩写APT），Ki-67通常在3%以上，有些甚至更高，细胞增生活跃，往周围结构里长，不只是推挤，是侵入海绵窦、硬膜、鞍底骨质。

　　APT标准治疗后，还在继续长、继续侵犯周围结构。手术做了，药也用了，放疗也上了，仍然控制不住。这类肿瘤被认为处在标准风险垂体瘤和垂体癌之间，是恶性潜能连续谱里的中间阶段。

　　所以，APT不是难切一点的垂体瘤。它的核心属性是，即使影像上看起来切干净了，显微镜下硬膜切片里，可能已经有肿瘤细胞进去了。这是它跟普通腺瘤的本质差别，也解释了为什么同是全切，普通腺瘤术后十年平稳，APT可能两三年就再次进展。

　　这里要引入Knosp分级这个概念，它是测量肿瘤往海绵窦里扎了多深。冠状位MRI上过颈内动脉内侧缘、中心、外侧缘画三条垂直线，0到4级，级别越高代表窦内侵犯越深。3级以上的APT，海绵窦外侧壁里的第III、IV、V、VI对颅神经已经被肿瘤包进去了，牵拉、分离、粘连、包裹，每一步都直接关联术后眼睑能不能抬起来、看东西有没有重影、脸麻不麻。

　　初次手术的切除范围很重要。普通腺瘤近全切或次全切后，残余缓慢进展的概率不大，很多病人随访多年也没事。APT不同，残留几乎等于确定的进展。这也是为什么，APT的初次手术必须追求最大安全范围内的切除，尤其是在海绵窦侧方、鞍底硬膜这些微观浸润的好发位置。由经验丰富的专科医生做第一刀，把起点定高，后续的牌才有的打。

　　APT开始进展了怎么处理？普通腺瘤复发了，多数再做一次手术或者加放疗就能稳住。APT的进展是系统性难题：肿瘤细胞对常规药物可能已经不敏感了，再次手术面对的解剖层次又更复杂（被第一次手术和放疗改变过）。纤维化、正常结构移位、颈内动脉被包绕的程度可能比第一次更重。

　　但即便如此，减瘤手术不应该被跳过，把肿瘤负荷压下去，视力压迫的症状能缓解，也能让后续药物治疗作用在更少的细胞数量上。

　　影像和激素在APT管理里也不是各管各的。MRI上，体积变化和Knosp级别变化要放在一起看；激素指标的波动，有时比影像变化早几个月提示进展。

　　另外，在确认局部复发、准备启动新一程治疗之前，PET和颅脊MRI，筛查一下“有没有远处转移”是必要的，虽然垂体癌很少见，但APT是那个有可能往这个方向发展的类型。

　　APT大多不规则形状生长，换机器、换参数，量出来的几毫米差异有时候是技术误差，不是真长了。所以，同一个患者的随访片子，尽量在同一台设备上做，前后对比才可靠。