怎么知道得了脑积水？从一次儿保体检说起

　　四个月儿保体检，护士量完头围，在本子上画了一个点，连到了之前那条曲线的上方。儿科医生看了看，让去查个头颅B超。妈妈后来跟我说，当时没觉得是多大的事。头大一点怎么了，她老公的头就大。

　　但这张头围曲线图，是发现婴儿脑积水的第一个信号。

　　正常孩子的头围增长是一条平滑的曲线，沿着自己的百分位线走。偶尔一次跳上去，可能是量的误差。两次连续往上跳，就要注意了。三次连续跳出原来的百分位区间，基本可以确定头围增速出了问题。这个孩子四个多月，头围曲线从出生时的百分之五十，三个月跳到了百分之七十五，四个半月跳到了百分之九十五以上。不是测量误差，量了三次，都是这个数。

　　头颅B超结果出来，双侧侧脑室和三脑室都扩大了。儿科转到了我这边，那天她抱着孩子进来，第一句话是，医生，他精神挺好的，吃得下睡得着。我理解她的意思。孩子看起来正常，做父母的就很难接受"脑子里面有水"这件事。但婴儿脑积水的特点恰恰就是这个——早期症状极其隐蔽，不吐不抽不发烧，甚至比同龄孩子还安静。

　　我先摸了一下前囟。四个月大的孩子前囟正常大概一指到一指半宽，软的，能感觉到轻微的搏动。这个孩子的前囟绷得很紧，指尖按上去有明显的张力，搏动感消失了。这是颅内压已经在往上走的信号，只是暂时还没到出现症状的程度。

　　我又让他坐在妈妈腿上，从头顶正上方往下看。头皮上几根静脉明显扩张，青色的血管纹路比正常孩子清楚得多。然后我用小手电照了一下他的眼睛，让眼球往下转——正常孩子下转的时候上眼睑跟着下来，这个孩子的上眼睑有点跟不上，露出来的巩膜比正常多。这是落日征的早期表现，不是教科书上那种完整的"落日目"，只是轻微的上睑退缩，不专门看很容易漏掉。

　　这几个体征串在一起，我心里基本有数了。前囟张力高意味着颅腔里的压力在升高，头围曲线连续上跳说明压力不是一天两天的事了，头皮静脉怒张是侧支循环在代偿，落日征的早期表现提示中脑顶盖受压。四个体征指向的是同一个问题。

　　我让她去约了头颅磁共振。MRI上看得更清楚，侧脑室和三脑室明显扩大，四脑室大小正常，中脑导水管的位置有一段信号中断。这是中脑导水管狭窄导致的梗阻性脑积水，脑脊液从三脑室流到四脑室的通道堵住了，上面的水越来越多，下面的脑室反而是正常的。片子出来以后我跟她说，这个问题发现得不算晚，但也不能再等了。头围曲线已经跳了两格，前囟张力已经开始上来了，再拖几个月，落日征会更明显，呕吐和烦躁会出来，到那时候脑组织已经被挤压了一段时间。

　　她问这个到底是怎么知道的。我跟她说，不是靠某一个检查，是几样东西叠在一起。头围曲线是第一关，前囟触诊是第二关，落日征和头皮静脉是第三关，影像看到具体的梗阻位置是最后确诊。这里面最容易被忽略的是第一关——很多家长自己觉得孩子头大是遗传的、是喝牛奶喝的、是补钙补的，把头围曲线的异常解释掉了。但头围曲线这个东西不会说谎，它记录的是一个动态趋势，趋势一旦出来了，不管孩子看起来多正常，都值得去查。

　　后来做了三脑室底造瘘，手术很顺利。术后一个月复查，头围曲线停住了，不再往上跳，回到了自己的百分位线上缓慢增长。前囟软下来了，搏动感又回来了。妈妈第三次来门诊的时候说，她现在回头看，其实手术前那段时间孩子确实有点不对劲——特别安静，放在床上不怎么动，也不太追着人看。只是当时没有往那方面想。

　　我跟她说，这些"不对劲"就是脑积水的症状，只是它们来得太慢了，慢到你以为是孩子的性格。这是婴儿脑积水最隐匿的地方。大人脑积水头疼呕吐出来得很猛，查一下就知道了。小孩不一样，头缝还没闭，颅腔有扩张空间，压力上升的时候最先表现的不是头疼，是头围增大。这个过程少则几周，多则几个月，等孩子自己出现喂养困难、频繁呕吐、哭声尖锐的时候，脑室扩张的程度往往已经很严重了。

　　所以怎么知道得了脑积水这件事，对小孩来说，最重要的不是等孩子出现症状，是盯着那条头围曲线。每一次儿保体检量的头围，护士在本子上画的那个点，比你自己感觉的任何东西都可靠。