脑积水有什么症状？从一位被当成老年痴呆的患者说起

　　门诊那天，一个女儿推着她父亲进来，七十出头。她把一沓检查单放桌上，说老年痴呆了，吃了大半年的药，记性没好，走路越来越差。最近一个多月，裤子动不动就湿，问他有没有感觉，他说不知道。他们去神经内科查了认知量表，分数确实往下走，诊断上写的是阿尔茨海默病。但我让他从椅子上站起来，在走廊走了几步。走了大概十几步，我心里就有数了。

　　他走路的样子有特点。步子很碎，脚抬不高，鞋底擦着地面往前蹭。转身的时候更明显，整个身体像一块木板在拧，脚像是粘在地砖上挪不动。这种步态在神经科有一个专门的描述，叫磁石步态。阿尔茨海默病早期的老人走路一般不会这样，他们走得慢、走得小心，但步子本身是流畅的。这个老人不是走得慢，是走不动。

　　让他坐下来，我开始问病史。他女儿说大概八九个月前开始走路不稳，起初以为是筋骨问题，去了骨科没查出什么。大概过了三四个月，裤子开始湿，一开始是偶尔漏几滴，后来发展到站在马桶前解不开裤子。再之后才是记性变差，问他一件事要想半天，有时候刚吃过饭转头又说没吃。

　　这个顺序很关键。先走路不稳，后排尿失控，再认知下降。正常压力性脑积水，三条症状的出场顺序，教科书上是这么写的，门诊也确实是这样见的。阿尔茨海默病的顺序一般是倒过来的，认知先出问题，行为和情绪跟在后面，走路不稳是晚期的事。同一个症状组合，出场顺序不一样，指向的病就不一样。她父亲这个顺序，是脑积水的节奏。

　　我给他开了头颅MRI。片子出来，侧脑室和三脑室明显扩大，额角和颞角撑得很大，但脑沟没有相应增宽，蛛网膜下腔是窄的。这是一个典型的不成比例扩大的脑室系统。脑脊液在脑室里面囤着出不去，把脑室撑大了。

　　接下来做了一个腰穿放液试验。放了三四十毫升脑脊液出来，让他在走廊走一圈。他女儿后来跟我说，放之前心里想的是，扎一针能有什么用。放完之后，他走了几步，步距明显大了，脚抬得起来了，转身的时候那种粘滞感减轻了很多。她当时说了一句话，我到现在还记得，她说原来真的能好。量了一下，放液之后步速提高了将近一倍，步幅也拉开了。这个改善不用任何仪器也能看出来，家属自己能看到。

　　我跟她解释，脑脊液在脑室里面多了以后，压力虽然不是急性的高压，但它持续地撑在那里，把脑室周围的白质纤维束一步一步地牵拉变形。最先被影响的是从大脑皮层往下走的那几束支配下肢运动的纤维和支配膀胱控制的环路，因为它们正好贴着侧脑室的外侧壁走。所以走路和排尿这两个问题，在认知全面衰退之前，其实已经出现很久了，只是被当成了骨科的毛病、泌尿科的毛病，各看各的，没有人把这几个信号串在一起。

　　后来的事情就简单了。做了脑室腹腔分流手术，一根细管子把多余的脑脊液从脑室引到腹腔里去，让腹膜帮忙吸收。术后第三天，他女儿在走廊拍了一段视频给我看，她自己扶着墙，他一个人拄着拐走完了整条走廊。三个月回来复查，走路已经不用人扶了，裤子也不湿了，记性有改善但没完全回到以前，毕竟被压了大半年。

　　他女儿说，早知道是脑子里的水排不出去，就不该让他吃了大半年的痴呆药。我说没有白吃的药，门外的走廊走那十几步，足够把认知量表的分数重新看一遍。