脑动静脉畸形怎么治疗？栓塞治疗风险大吗？

　　脑动静脉畸形(AVMs)发生在大约0.02%的成年人中。动静脉畸形患者出现症状的平均年龄为33.7岁，大多数人在10至40岁之间出现症状。较常见的临床表现是伴有癫痫发作、局灶性神经功能缺损和头痛的脑出血。根据近期的一项荟萃分析，未破裂的动静脉畸形每年有2.2%的破裂风险，先前破裂的病变每年有4.5%的破裂风险。通过显微外科手术切除、立体定向放射外科手术、血管内栓塞或这三种方式的组合来闭塞AVM病灶消除了这种持续的破裂风险。

　　动静脉畸形的治疗旨在好转病变的自然病程。然而，治疗有并发症的风险，来自未破裂脑动静脉畸形(ARUBA)试验的中止随机试验的短期数据表明，治疗不能好转自然病史。因此，仔细评估给定病变的预期自然史和评估的围手术期发病风险对于决定治疗哪种动静脉畸形至关重要。此外，仔细的患者选择、细致的计划和有经验的技术对于维持介入治疗作为AVM治疗的合理考虑是至关重要的。

　　大多数动静脉畸形是在急性症状发作后诊断的，这些症状与脑出血一致，如头痛和继发于病变破裂的神经系统改变。一小部分动静脉畸形是在调查局灶性神经功能缺损、癫痫发作或头痛时诊断出来的。随着神经成像技术的提高和更容易获得，越来越多的动静脉畸形被偶然发现。诊断后，获得完整的病史，并进行体格和神经系统检查。成像通常包括计算机断层摄影(CT)扫描，并且几乎总是包括数字减影血管造影(DSA)。磁共振成像(MRI)有助于定位与实质标志相关的病变。DSA是术前影像学较重要的部分。它包含的关于血液动力学和血管结构的信息是不可缺少的。术前评估的结果用于确定Spetzler–Martin和补充对量表值进行分级，然后在我们的研究所，患者的病例被提交给我们的跨学科脑血管会议。基于临床医生的经验、知识和对当前文献的理解，管理建议被提交给患者和家属，然后他们决定他们希望如何进行。

　　传统上，脑动静脉畸形的血管内治疗起着辅助作用，旨在促进显微外科切除或放射外科治疗。作为一种治疗措施，栓塞尚未被证明合适，闭塞率约为13%尚未证明2–20%的围手术期发病率风险和1–3%的死亡率风险。然而，近期的研究表明，在发病率没有增加的情况下，闭塞率提高到51–96%。这是技术进步的结果，但更重要的是，细致的病人选择。

　　2010年，费利西亚诺以及其他人。复习和分析现有的关于动静脉畸形栓塞的文献。该分析确定，较少数量的供血血管、不明显的位置和没有直接的动静脉瘘与较好的结果相关，包括较高的闭塞率和较低的并发症发生率。被认为有利于顺利血管内闭塞的其它特征包括直接供给病灶的小尺寸动脉供血者、多个小但可识别的引流静脉、病灶和动脉供血者分支之间的顺利距离以给栓塞物质的回流提供空间，以及其尺寸和位置适合选择性导管插入术的动脉供血者。

　　如果认为高等级AVM对任何类型的更好治疗都不顺利，栓塞可以通过治疗与出血相关的特定特征(如动脉瘤或静脉扩张)来降低破裂风险。此外，栓塞可用于减少通过病变的动静脉分流，好转或解决血管窃血引起的神经功能缺损。这种类型的姑息性栓塞的潜在益处需与不完全治疗的动静脉畸形出血风险增加的公开证据相权衡。

　　到目前为止，血管内栓塞在我们中心较常见的用途是作为辅助治疗，促进显微外科切除或立体定向放射外科手术。在立体定向放射外科手术之前进行栓塞是一种减小病灶大小从而减少所需放射剂量的方法。然而，关于这种治疗方案的已发表的结果是混合的。虽然较低的辐射剂量降低了对周围正常组织的风险，但几项研究报告了采用这种方案后较低的闭塞率，而潜伏期出血的风险没有任何降低。一项研究表明，对于功能性部位的高级别动静脉畸形，这种治疗方案显示的结果与其他治疗方案相当。