「绝境逢生」：国际神经内镜专家经鼻除瘤拯救垂体瘤卒中患者

　　64岁的Steven怎么也没想到，一次毫无征兆的头痛，竟如同死神敲响了大门。此前，他已确诊患有垂体瘤，一直处于定期观察与治疗阶段。在一个再平常不过的清晨，剧烈的头痛突然袭来，起初他并未在意，只想着忍一忍或许就好了。

　　然而在接下来的4天里，情况愈发糟糕。除了头痛，Steven发现自己的视力越来越差，照镜子时还看到右眼睑下垂、瞳孔扩大。他意识到事情不妙，赶忙前往医院进行详细检查。MRI报告上“垂体腺瘤伴急性出血——垂体瘤卒中”的诊断，瞬间让他和家人陷入了绝望。

垂体瘤卒中是什么？

　　垂体瘤卒中（Pituitary Apoplexy，PA）是因垂体腺瘤出血或梗死引发的急性临床综合征，是垂体瘤患者面临的极为凶险的并发症之一。其常见症状包括：突发剧烈头痛，那种痛感犹如“颅内遭受雷劈”；视力急剧下降或出现视野缺损，这是由于肿瘤压迫视神经；眼肌麻痹，动眼神经受压导致复视、眼皮下垂；垂体功能严重下降，引发肾上腺危象、低钠血症等。若不及时进行手术减压，患者很可能会永久失明，甚至失去生命。

导致垂体腺瘤出血的原因有哪些？

　　垂体瘤卒中的发病机制较为复杂，诱发因素繁多，大致可分为7类。下面依据国际内分泌学会（Endocrine Society）指南、中国内分泌学会共识以及近年来的研究数据，为大家梳理垂体瘤卒中的主要诱发因素，若有疑问，可私信或在文末留言。

　　自发性垂体瘤卒中：多数垂体瘤卒中属于自发性。约40%-60%的病例没有明显的外部诱因，这或许与肿瘤自身血供不稳定、局部血管异常，或者垂体腺瘤生长过快有关。而且，大型腺瘤由于供血需求大且血管较为脆弱，发生卒中的风险更高。

　　内分泌相关诱发因素：进行GnRH激动剂、TRH（促甲状腺激素释放激素）试验和CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）试验等动态内分泌刺激试验，有可能诱发垂体卒中。另外，妊娠与分娩期间，垂体体积会增大，分娩时垂体血流动力学发生变化，容易引发卒中。甲状腺功能异常，无论是甲状腺功能减退还是亢进，都可能增加卒中风险，不过具体机制尚未完全明确。

　　血管因素：急性或慢性高血压会使垂体瘤内血管压力升高，进而导致出血或梗死。动脉硬化会造成垂体供血不足，增加缺血性卒中的发生几率，而垂体供血动脉发育异常同样是潜在的危险因素。正在进行抗凝或抗血小板治疗的患者，垂体卒中的发生率明显上升。

　　颅脑因素：头部遭受创伤，可能直接损伤垂体血管，引发出血性卒中。经蝶窦垂体手术术后早期，垂体可能因缺血或血供紊乱而出现卒中。颅脑放疗时，放射线会损伤局部血管，导致缺血或出血，研究表明，接受颅内放疗的患者，卒中发生率会增加约20%。此外，腰椎穿刺或脑脊液引流若操作不当，致使颅内压急剧下降，也可能引发垂体卒中，尤其是本身就患有垂体腺瘤的患者。

　　系统性疾病：当人体发生系统性感染、败血症，或者患上脑膜炎、脑炎等疾病时，会增加垂体瘤卒中的风险。糖尿病患者由于存在微血管病变，可能会影响垂体供血，进而增加风险。

　　医源性因素：手术过程中血压波动、缺氧或出血，以及全身麻醉，都可能导致垂体供血不足，提高卒中风险。治疗泌乳素腺瘤常用的多巴胺受体激动剂，像溴隐亭、卡麦角林等，可能会使肿瘤体积快速缩小，引发垂体卒中。雌激素或激素替代疗法，可能通过改变血液流变学、促进血管扩张，诱发垂体卒中。

　　应激状态：严重应激或剧烈运动时，身体交感神经兴奋，血流动力学产生波动，容易引发卒中。脱水或低血容量状态下，垂体供血减少，特别是患有大腺瘤或本身存在血管异常的患者，发生缺血性卒中的风险会显著增加。

患垂体瘤卒中的Steven后来怎样了？

　　Steven本身患有垂体瘤，此次急性出血更是让病情变得复杂，手术风险也大大提高。因为垂体瘤卒中后，正常的垂体组织常常会出现水肿甚至坏死的情况，这使得手术比常规垂体瘤手术更容易损伤垂体。

　　所以在手术过程中，医生不能一味追求假包膜外分离，而是要尽可能保留垂体功能，为术后恢复创造条件；同时要尽量避免术中出现脑脊液漏，降低术后发生脑脊液漏和颅内感染的可能性；对于像Steven这样伴有动眼神经麻痹的患者，由于肿瘤急性卒中可能导致海绵窦内侧壁受压或侵犯海绵窦，手术时还需格外注意保护颈内动脉。

　　尽管情况危急，但Steven很幸运地遇到了INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席HenryW.S.Schroeder教授（施罗德教授）。施罗德教授在神经内镜下单鼻孔垂体瘤微创手术治疗领域造诣颇深，是德国乃至国际上都极具知名度的神经内镜专家。

　　施罗德教授采用神经内镜技术为Steven实施肿瘤切除手术。切开肿瘤囊后，有类似机油样的黑色血液流出。从手术视野可以看到，在垂体区域的脑膜衬里和毗邻的静脉海绵窦之间的角落（也就是海绵窦和硬脑膜或鞘膜之间的角落）存在病变。

　　术后的核磁共振成像显示，肿瘤已被完全切除，垂体柄也得以保留。Steven的视力障碍很快得到了缓解。不过，由于肿瘤对垂体造成了严重损害，他还需要进一步补充激素进行后续治疗。术后一年的磁共振成像再次确认肿瘤完全切除，垂体柄依然保留。

　　垂体瘤卒中的手术主要目的是解除肿瘤对周围组织的压迫，同时尽可能保留残留的垂体功能。医生会根据患者肿瘤的大小、生长方向、出血量、出血位置以及与周围组织结构的关系，来确定合适的手术入路，一般情况下会优先考虑内镜下经鼻入路。

无需开颅，内镜“鼻中取瘤”优势显著

　　提及取出脑部肿瘤，很多人第一反应就是开颅手术，难免心生恐惧。对于垂体瘤患者来说，传统开颅手术通常会留下一道十几公分的切口，切口大不仅意味着术中出血多，还会增加手术风险。

　　而神经内镜手术借助鼻腔这一天然通道，能够顺利抵达手术区域进行操作。这种手术方式无需开颅，出血量少，并且相比传统经鼻蝶入路，对鼻腔内结构的创伤大幅降低，真正实现了“微创”，从外观上完全看不到手术切口，患者也不用担心影响美观。

　　除了“微创”的优势，神经内镜技术还极大地提升了手术的安全性和准确性，减少了对重要功能区脑组织的损伤。神经内镜可以近距离接近病变部位，术中视野清晰、立体感强，医生能够更清楚地观察肿瘤以及周边的血管、神经、脑组织等结构，从而更精确地确定解剖位置，降低误入术区周围正常间隙的可能性，让手术操作更加精准。

　　对于患者而言，神经内镜还能在术后置入瘤腔，检查是否有肿瘤残留，有助于更精细地把控深部肿瘤的切除范围，降低术后复发风险。此外，由于手术创伤小，患者术后反应明显减轻，恢复时间缩短，总体治疗费用也比常规手术节省不少。