眉毛里开个小口，颅底脑膜瘤竟被“掏空”了

　　开颅手术存在一种经眉弓入路的方式，与传统开颅术式存在差异。该“经眉弓锁孔入路”手术，仅需在眉弓内作一小切口，即可安全抵达并切除颅内病灶，同时具备良好的美容效果。

　　一名55岁男性患者，因出现视野缺损及视力进行性丧失，经检查确诊为鞍结节脑膜瘤。治疗计划为经眉弓入路切除肿瘤。经眶上开颅后，在显微镜下观察鞍上区域，可见左侧与右侧视神经。由于眶顶遮挡，鞍膈无法直接显露。采用30°内镜进行检查，清晰显示了左侧颈内动脉、左右侧视神经、垂体柄以及显微镜视野下无法观察到的肿瘤残余部分。

　　随后在内镜视野下完成肿瘤切除。肿瘤实现全切后，再次进行内镜检查，确认左侧与右侧视神经及垂体柄均保持完好。术后4个月复查，手术切口已基本不可见。术后39个月随访，影像学检查显示肿瘤无复发迹象。

术前MRI影像

术后4个月影像

术后39个月影像，显示无肿瘤残余或复发（l–n）

　　本案例来源于INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）于2011年发表的研究《Endoscope-assisted microsurgical resection of skull base meningiomas》，以下为研究内容分享。

颅底脑膜瘤手术中神经内镜的应用价值

　　颅底脑膜瘤因其与重要神经血管结构关系密切，手术处理极具挑战性。此类肿瘤可沿颅底广泛蔓延，并常累及重要血管与神经。肿瘤部分常隐藏于颅底骨性“暗角”或神经血管结构后方。使用不同视角的内镜可能有助于改善病变的可视化程度。

　　自Perneczky倡导内镜辅助显微手术以来，多项报道提示在颅内显微外科手术中应用内镜具有积极效果。与手术显微镜相比，内镜能够提供完全不同的观察视角。即使病变不直接位于内镜前端正前方，也能被早期发现。使用角度镜能够窥视转角处或神经血管结构后方，这在颅底手术中非常有用。

　　术者可将“眼睛”带至目标区域，即使在深部术野也能获得理想照明。与显微镜相比，内镜的另一项重要优势在于其极佳的景深。

　　内镜技术也存在其局限性。由于鱼眼效应，内镜图像存在一定畸变。只有经过特定训练，才能代偿立体视觉的缺失。显微镜与内镜各有其优势与不足。在神经外科手术中结合这两种光学仪器的优势是合理的。

内镜在颅底脑膜瘤切除术中的实际效用探讨

　　多年来，显微外科切除一直是颅底脑膜瘤的首选治疗方法，并已取得卓越成果。由此产生一个合乎逻辑的问题：内镜真的必要吗？它是否具有实际效用？

　　我们认为，内镜辅助在特定选择的病例中非常有用。例如，位于嗅沟内的肿瘤部分可能因视角平坦及眶顶遮挡而无法通过显微镜直接观察。然而，使用30°内镜可以获得嗅沟区域的良好全景视野（图1c）。

　　“锁孔”入路的另一个潜在问题是使用显微镜时深部术野照明可能不佳，这可以通过内镜技术解决。此外，我们发现内镜应用在处理延伸至内听道的脑膜瘤时非常有帮助。当需要保留听力时，内听道后壁的磨除范围应受限于前庭和半规管。即使广泛磨除外听道后壁，显微镜也无法直接检查内听道底。然而，使用30°、45°和70°内镜可以完美地可视化内听道底。可以在内镜直视下发现并切除肿瘤残余，或者在内镜切除肿瘤后仅徒手使用内镜进行检查以确保肿瘤完全切除。肿瘤切除后，可检查内听道磨除区域以发现可能引起脑脊液漏的开放气房。

　　此外，内镜辅助技术是显微外科颅底手术的有益补充。内镜可用于切除隐藏在颈静脉结节和道上结节后方以及麦克尔腔内的肿瘤部分。我们展示了在扩大中颅窝入路中使用30°内镜以方便观察岩下间隙的应用。

　　尽管在此类耗时较长且主要为显微外科的操作中，内镜可能仅使用约10分钟，但它对于识别和切除隐藏在岩骨后方、前庭蜗神经和面神经前方的肿瘤确实具有益处。为了减少磨除量以及避免损伤耳蜗导致耳聋的风险，所需磨除范围得以缩减。

　　在手术显微镜配合下使用内镜，可在颅底手术中提供额外的暴露和更好的操作通道，这就是“双镜联合”技术。肿瘤全切除始终是我们首选的手术目标，但不能以产生新的永久性神经功能缺损为代价。

内镜辅助显微手术的技术关键要点

　　在内镜辅助显微手术中，由于手术显微镜提供的图像质量更佳且具有三维立体视图，大部分操作步骤通常在显微镜视野下完成。只有部分特定手术步骤在内镜视野下进行。内镜主要用于观察骨性/硬脑膜夹角后方以及神经血管结构后方，以减少为暴露病变所需的颅底骨质磨除和脑组织牵拉。此外，内镜还应用于深在且狭窄的手术通道，以改善照明和扩大视野。内镜检查和剥离操作大多借助30°或45°内镜完成。70°内镜有时用于检查，但很少用于剥离，因为视角过陡导致操作更具挑战性。

　　为避免插入内镜后镜片起雾，我们在使用前将内镜置于37°C温生理盐水中进行预热。通过冲洗或擦拭方式清洁镜片。

　　虽然在经鼻内颅底手术中由助手持镜是标准做法，且在桥小脑角（CPA）区表皮样瘤的开颅切除中也有报道，但我们更倾向于在双手操作剥离时将内镜固定于持镜臂上。我们的经验是，这种技术在避免潜在神经损伤方面更为安全。特别是在CPA区，当内镜已穿过面神经（VII）和前庭蜗神经（VIII）以观察深部肿瘤时，内镜无意的侧向移动可能导致颅神经损伤。因此，移动内镜以及置入或取出器械时必须格外小心，以避免损伤位于内镜前端后方且不在内镜视野内的神经血管结构。最后但同样重要的是，必须牢记内镜前端可能会变得非常热，这可能损伤神经血管结构，特别是在内镜视野下进行长时间剥离操作时。因此，建议进行频繁冲洗。

结论

　　内镜辅助显微手术切除颅底脑膜瘤是一项结合了手术显微镜与内镜各自优势的有前景的技术。该技术使得安全切除颅底脑膜瘤成为可能，即使肿瘤部分在直线视野中不可见。