INC国际脑血管大咖经验分享：大脑后动脉动脉瘤治疗如何「边拆弹、边铺路」

　　大脑后动脉梭形动脉瘤属于治疗难度极高的脑血管病变。该病变位于脑干、丘脑等生命中枢附近，形态呈现不规则特征，不仅可能压迫重要神经结构，而且存在随时破裂的潜在风险。

　　传统治疗方案包括通过血管内介入或显微手术阻断近端载瘤动脉。然而，这种方法可能导致较高的缺血性卒中发生风险。

　　那么，是否存在一种治疗方法，能够彻底消除动脉瘤，同时有效预防并发症发生？此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授研究团队在《Operative Neurosurgery》期刊发表的一项技术成果提供了肯定答案。

　　本文旨在解读这项高难度的血管搭桥技术：经颞下入路颞浅动脉-大脑后动脉远端搭桥重建术。

单一切口解决双重难题的技术解析

　　大脑后动脉（PCA）动脉瘤是一种罕见但高危的脑血管病变，虽然发病率较低，但其解剖位置深在且毗邻关键功能区，破裂后易引发严重蛛网膜下腔出血（SAH）及神经功能损伤（包括视力障碍、记忆缺失等），甚至导致死亡。

　　此类动脉瘤的治疗面临高度挑战性。既往类似的搭桥手术可能需要两个不同手术入路（开颅位置）：一个用于处理动脉瘤，另一个用于在更远端位置实施搭桥。

　　川岛明次教授特别擅长动脉瘤的搭桥手术治疗。对于大脑后动脉梭形动脉瘤的治疗，他多采用大脑后动脉P2段动脉瘤孤立术与颞浅动脉（STA）搭桥术，并将治疗经验整理发表于学术论文。

　　这项文献报道的技术通过单一的颞下入路（在耳部上方开颅），在同一手术视野内依次完成两项任务：

手术入路皮肤切口处理

　　血管搭桥（血运重建）：将头皮上的颞浅动脉（STA）血管游离出来，将其远端与大脑后动脉P3段或后颞动脉（PTA）进行精细吻合，建立新的供血通道；

　　动脉瘤孤立（动脉瘤隔绝）：在确认新建血管通路血流通畅后，在动脉瘤的远近端分别放置动脉瘤夹，将其彻底排除在血液循环之外。

川岛教授临床实践验证：三例病例治疗结果分析

　　在这项初步研究中，三位患有复杂大脑后动脉瘤的男性患者接受了颞下入路颞浅动脉-大脑后动脉远端搭桥重建术。

​病例一（未破裂动脉瘤）​​

　　一位43岁男性患者，右侧P2段梭形动脉瘤保守观察11年间持续增大，破裂风险增高（图A、B）。通过右侧颞下入路，医生成功将颞浅动脉与P3段吻合（图C、D），然后安全地孤立了动脉瘤。术后患者无任何神经功能障碍，一年后复查显示新建血管工作良好（图E、F）。

病例1详细影像资料：术前影像（A、B）、术中照片（C、D）及术后血管造影（E、F）

A. MRI T2加权像显示右侧环池内血栓性动脉瘤，压迫梭状回；

B. 三维CT血管造影显示右侧P2段梭形动脉瘤，颞后动脉及P3段起始部自动脉瘤远端发出（圆圈标注）；

C、D. 用橡胶片调整从深部向表面走行的P3段位置；

E、F. 术后血管造影显示通过分流血管，右侧大脑后动脉供血区血流良好，动脉瘤成功实施外科孤立术。

​病例二（破裂动脉瘤）​​

　　一位47岁男性因蛛网膜下腔出血入院（图A），后续检查发现左侧P1-P2段夹层动脉瘤（图B）。情况危急，医生通过左侧颞下入路，选择后颞动脉作为受体（图C、D），成功完成搭桥和孤立术。患者康复出院，一年后恢复至正常状态。

病例2详细资料：术前影像（A、B）、术中照片（C、D）及术后血管造影（E）

A. CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血，左侧脑桥前池增厚明显；

B. 出血后18天血管造影显示左侧P1-P2段扩张伴狭窄特征，颞后动脉自狭窄病变远端发出（箭头标注）；

C、D. 选择颞后动脉（箭头标注）作为受体动脉，经左侧颞下入路用连续缝合行颞浅动脉-颞后动脉吻合；

E. 术后1周颈外动脉血管造影显示，通过分流血管，整个左侧大脑后动脉供血区血流良好（箭头标注）。

​病例三（合并多种病变）​​

　　这位55岁男性患者病情更为复杂，因短暂性脑缺血发作及认知功能障碍就诊，检查发现同时患有颈内动脉狭窄和左侧P1-P2段交界处10×12mm梭形动脉瘤（图A）。他先后接受两次手术：先处理右侧血管狭窄问题，10个月后又通过左颞下入路处理动脉瘤。术后出现短暂性失语，但一周内迅速恢复，长期结果良好（图B）。

病例3详细资料：术前（A）及术后（B）影像

A. 术前三维数字减影血管造影显示左侧P1-P2段交界处无分支动脉瘤；

B. 术后三维CT血管造影显示左PCA区域通过旁路（箭头）和PTA（箭头）有良好的血液供应。

　　对于需要孤立P2段的复杂大脑后动脉动脉瘤（如梭形动脉瘤、夹层性动脉瘤），颞下入路颞浅动脉-大脑后动脉远端搭桥重建术既能解决动脉瘤破裂风险，又能避免缺血并发症，同时减少手术创伤。

　　研究者明确指出，这种手术对主刀医生的显微外科技术要求极高，属于高难度手术，目前仅适用于经过严格筛选的病例。

　　虽然技术难度高且病例数有限，但该技术为神经外科医生提供了更精准、更安全的新选择，也为这类患者带来了更好的预后希望。

文献资料

Kawashima A et al. Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases. Operative Neurosurgery 13:309-316, 2017 DOI: 10.1093/ons/opw033

INC国际神经外科专家介绍

　　川岛明次教授作为INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术专家、圣路加国际医院神经外科主任，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其在脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术方面具有专长。

神经外科手术经验包括：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等