不开颅也能夹闭脑血管瘤？首例内镜经鼻手术成功案例历史回顾

　　颅内动脉瘤治疗技术的创新历程并非坦途，外科医生不仅需要评估技术层面的可行性，更需审慎权衡治疗决策的适宜性。前交通动脉（ACoA）动脉瘤在所有颅内动脉瘤中占比约为30%至37%，其临床治疗路径主要集中于两种：血管内弹簧圈栓塞术与开颅显微外科手术。

　　显微外科手术中，翼点入路为最常采用的方式，历经数十年实践已积累大量临床数据与操作经验，被视作处理ACoA动脉瘤的金标准。

　　然而，该路径的实施过程并不轻松。为充分暴露前交通动脉复合体，手术通常需要分离外侧裂、牵拉额叶，有时甚至需切除部分脑回，对脑组织的干预范围较大，术后出现神经心理功能损害的风险亦随之升高。过去二十年间，颅底外科技术与锁孔入路相继被引入临床，其中眶上开颅术应用较为广泛，其初衷在于减少脑组织的暴露与牵拉程度。锁孔入路的局限性在于手术通道更为狭窄，一旦术中发生动脉瘤破裂，操作空间将更为局促，对于脑组织肿胀或脑质偏紧的患者而言，问题尤为突出。

　　经鼻入路的理念由此延伸而来。对于位于额叶底面、脑组织正下方的中线区域病变，经鼻入路可提供更为直接的视线，无需牵开脑组织即可抵达目标区域。手术通道确实狭窄，但这种狭窄并非通过压迫脑组织换取，内镜所提供的全景视野也在一定程度上弥补了通道狭窄的短板。

　　这是由INC福洛里希教授于2011年发表的一项研究，报道了一例未破裂ACoA动脉瘤患者，通过内镜经鼻经蝶骨平台-鞍结节入路成功完成动脉瘤夹闭术。据福洛里希教授所知，此为当时文献中首例采用该技术处理ACoA动脉瘤的记录。本文评估了该入路对于经过严格筛选、解剖条件适宜的患者的潜在应用价值，具有重要临床意义。

1. 患者情况

　　患者为55岁男性，因右侧视力进行性下降前来就诊。计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）显示病变位于眶尖及视神经管内侧区域，全身检查未发现其他部位受累。给予类固醇治疗两个月后，症状反而加重，遂决定行内镜活检术，同时应用神经导航系统（BrainLAB，德国Feldkirchen）对小型肿瘤进行定位，增强CT检查意外发现一枚ACoA动脉瘤，计算机断层扫描血管造影（CTA）随后予以证实。

　　与患者沟通后，动脉瘤的处理被安排在肿瘤切除手术之后进行。活检病理回报结果为炎性假瘤，继续予以类固醇治疗。肿瘤手术完成后，进行了四血管造影及三维重建，明确了动脉瘤的解剖细节：动脉瘤大小为7毫米，向上方突出，瘤颈处可见子囊，右侧A1段缺如。血管内治疗团队联合评估后，认为弹簧圈栓塞术并不适宜，原因为瘤体较小且瘤颈相对宽大。眶尖病变的活检通道恰好提供了另一条接近动脉瘤的路径，内镜经鼻夹闭术被提上讨论日程。

　　术前利用三维重建技术模拟了动脉瘤及ACoA复合体的手术视野，并规划了动脉瘤夹的放置位置。支持采用经鼻入路的因素包括：既往处理鞍上病变的经鼻手术经验、动脉瘤向上突出的方向、左侧A1段发出双侧A2段便于实施近端控制、动脉瘤颈与A2分叉呈前后方向且瘤体向左弯曲提供了放置动脉瘤夹的通道，以及动脉瘤颈后方无穿支血管。

图1. 三维减影血管造影，用于预演动脉瘤的手术视野。

　　经颅底外科医生与血管神经外科医生深入讨论后达成共识，向患者提出了这一替代治疗方案。手术细节已向患者及家属多次解释并获得充分知情同意，内容包括入路的新颖性、潜在优势与局限性、相对较高的脑脊液漏风险，以及若术中出现无法控制的出血需转为开颅入路的可能性。该方案的核心出发点在于实现对脑组织及直回的最小程度干扰。

2. 患者准备

　　放置腰大池引流管后，患者取仰卧位，头部固定于Mayfield头架。胸部抬高约20度，颈部稍屈曲，头部向右转向术者方向。作为一项预防措施，我们在右侧额颞部标记了翼点开颅的皮肤切口，以便在需要转为开颅入路（包括发生不可控出血时）能够快速调整患者头部位置。

　　使用双频指数监测，以备在动脉瘤破裂及实施临时血管阻断时实现爆发抑制。

　　鼻黏膜使用浸有5%赛洛唑啉及萘甲唑林的棉片进行血管收缩处理。腹部区域备皮以备脂肪移植所需。在内镜监控下，将含1%利多卡因及肾上腺素的混合液浸润至蝶腭动脉区域及中鼻甲。

3. 内镜经蝶骨平台-鞍结节入路

　　手术使用直径4毫米、长度18厘米的0度内镜、Cappabianca器械套装以及Sepehrnia显微剪刀（Karl Storz, Tuttlingen, Germany）。我们还使用了术中前透镜清洁装置，以避免在手术关键步骤中将内镜从术野移出。

　　此前在进行眶尖病变活检时，手术步骤包括切除右侧中鼻甲及部分上鼻甲、实施后组筛窦切除术以及扩大开放右侧蝶窦。因此，我们通过开放蝶窦左侧部分完成了内镜准备工作，并在左侧制备了向下翻入鼻咽部的黏膜瓣。

　　随后，磨除鞍底壁上三分之一、鞍结节及蝶骨平台。蝶骨平台的骨窗向前后方向扩展约1.5厘米。此时，由助手持镜以允许术者进行双手操作。

　　硬脑膜呈半月形切开，蒂部位于后方，硬脑膜瓣被向下推压覆盖于鞍区。

4. 动脉瘤显露与夹闭

　　在显露及夹闭动脉瘤期间，内镜由柔性内镜支架（Karl Storz）固定。一根3毫米Redon引流管通过右鼻孔置于蝶窦内（B. Braun Medical, Boulogne Billancourt, France），并准备好连接紧急吸引器以防动脉瘤破裂。

　　切开终板池的蛛网膜以及视神经与直回之间的蛛网膜。左侧A2段及动脉瘤颈随即显露。确认左侧A1段以获得近端控制，并在解剖动脉瘤前确认临时夹闭通路。

　　逐步将瘤顶从右侧直回内侧游离，并显露右侧A2段。在助手持剥离器轻微牵拉右侧直回的情况下，横跨动脉瘤颈放置一枚7毫米直形钛动脉瘤夹。随后进一步松动瘤顶以确认夹闭位置，并确保动脉瘤完全闭塞。

5. 术后情况

　　患者术后病程平稳，恢复迅速。腰大池引流管于术后48小时拔除，患者未发生脑脊液漏。术后1个月血管造影显示动脉瘤完全闭塞（图2）。

图2. 术后血管造影证实动脉瘤完全闭塞。