INC国际大咖之Fukushima教授 | 岩斜区肿瘤手术技巧及如何避免并发症

　　起源于岩斜区的颅底肿瘤由于累及多个颅神经、血管结构以及脑干黏连，至今仍是神经外科手术中难度较大、具有挑战性的难题。

　　本内容翻译自Springer出版的《Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons》，由INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Takanori Fukushima教授（1942-2024）所著章节《Management Of Cavernous Sinus Lesions》，其中详细阐述了岩斜区肿瘤的手术技巧。

联合岩骨入路的手术优势解析

　　联合岩骨入路由Fukushima教授与Hakuba教授于20世纪80年代初期开展并系统阐述。约1985年，Hakuba教授实施了部分迷路切除经岩骨入路，并开展了保留听力的迷路后岩骨旁入路。

　　欲开展大型岩斜区脑膜瘤手术的医生，需精准掌握现代颅底显微解剖学知识、熟练的止血技术以及经小脑幕显露的丰富经验，方能实现脑膜瘤的积极切除。多数岩斜区脑膜瘤患者听力功能尚存，因此须采用乙状窦前和颞下硬膜切口的迷路后幕上-下联合入路。

　　患者通常取Fukushima侧卧位，头部略屈曲，头顶下垂，但需确保颈部与颞下上肢间留有足够空间以固定头部。鼻部略向上倾斜以避免肩部阻碍术者左手操作（图1）。

　　多数情况下，采用大的C形和L形头皮切口，首先抬起帽状腱膜-皮瓣，带血管蒂筋膜骨膜移植物的蒂部常位于颞下区前部附近。Fukushima教授建议先确认颅外的乳突三角，该三角由颧弓根部后点、星点和乳突尖部围成。使用6mm切割钻头刮除乳突三角表面骨质，最大程度磨薄外耳道后壁，使横窦、乙状窦及颈静脉球轮廓化。

　　完成初步骨切除后，应用5mm超粗颗粒金刚钻头进一步刮除，使乙状窦和乙状窦前硬膜减压。随后改用3mm粗颗粒钻头。乳突窦被刮除，确认外半规管、后半规管及上半规管。需完整切除颞骨鼓室盖，从窦膜角分离颞后部硬膜直至乳突窦入口。面神经轮廓化非必需，但需在面神经骨管、茎乳孔和面神经膝部间标记红线以保护面神经，避免术后面肌无力。

　　完成颞骨鼓室盖、窦膜角、横窦、乙状窦前硬膜轮廓化后，实施从颞前中部、颞后部至枕部的大L形骨瓣开颅和枕下开颅，保持硬膜完整。随后抬起颞下硬膜，确认中颅窝菱形区，切除整个岩骨脊。孤立三叉神经纤维环至卵圆孔间的三叉神经第三支，确认岩前大神经和颈内动脉C6岩骨段，完成岩骨前部切除术以显露后颅窝硬膜和岩下窦。关键解剖标志为上半规管，需将其轮廓化，最大程度磨除岩骨脊以上半规管直至壶腹部，随后进一步磨除道前三角和道后三角，将中颅窝内听道轮廓化，但保留膝状神经节和耳蜗。

　　硬膜作为小脑和颞叶的最佳保护结构，此曲线切口可充分保障半规管后方操作空间。应避免沿横窦切开，以免损伤Labbe静脉。岩斜区脑膜瘤手术的核心问题在于电凝分离小脑幕后部硬膜，切口自岩上窦起始，呈90度垂直指向深部小脑幕游离缘，从而确认并保护滑车神经。在精确止血的同时，将颞下外层固有硬膜从圆孔和卵圆孔抬起，显露三叉神经节后根丝及半月神经节。随后，从后外侧脚至内侧角切开三叉神经环。

　　此时可暴露颈内动脉部分段（C6-C7段）、基底动脉及下组颅神经。Dorello管由两根韧带构成：蝶岩韧带和外展神经通过的Gruber韧带。

　　常使用Sonopet取瘤器进行减压并进一步阻断血供，通过分步骤、充分挖空脑膜瘤中心实现减容切除后，可将肿瘤包膜从颞叶后部、小脑及脑干上分离。于脑膜瘤尾侧端，术者需极度谨慎地保护小脑前下动脉（AICA）分支，并确认外展神经近侧段。约25%的岩斜区脑膜瘤，尤其是大型和巨大型肿瘤，与脑干间存在明显纤维性黏连。若黏连严重，建议保留脑干表面薄层肿瘤包膜，以避免损伤脑干特别是脑桥延髓的基底动脉穿支。

并发症预防策略解析

　　过去五年中，采用分两阶段的联合岩骨入路，未见明显感染或脑膜炎发生率升高。感染、脑膜炎及容貌异常多因外科医生未能实现硬脑膜不透水闭合所致。推荐使用腹部脂肪移植技术及血管蒂骨膜移植术。常用材料包括腹部脂肪和筋膜，腹部筋膜需足够长且面积充足，缝合至颞部、乙状窦前硬膜、颈静脉球、半规管、中颅窝菱形区等硬膜缺失区域。随后可使用纤维蛋白胶固定腹部脂肪移植物。此处可应用带血管蒂骨膜移植物，并于其上方覆盖数片腹部脂肪移植物，再以纤维蛋白胶加固。通过此种三层不透水闭合技术，临床实践中脑脊液漏、脑膜炎等并发症极为罕见。