海绵窦占位病变治疗策略：经鼻内镜手术的应用探讨

　　在神经外科领域中，海绵窦曾长期被视为"手术禁区"。该区域位置深在，包含密集的神经与血管分布，解剖结构极为复杂——多条颅神经、颈内动脉、大型静脉丛与脑干在此交汇。在此区域进行手术操作需极为谨慎，任何失误都可能造成失明等不可逆的严重后果。

　　然而在这一高难度区域，某些情况下竟可不经开颅而清除病灶？这具体适用于哪些情况？

海绵窦区手术能否避免开颅？患者具体病情分析

　　29岁的张先生可能从未预料到，一次常规鼻炎检查竟会意外发现颅底深处的病变——"鞍旁表皮样囊肿"。尽管初期的头痛、头晕症状已逐渐缓解，但身体仍不时出现异常表现：不明原因的平衡功能下降、轻度眩晕，提示病情并未真正消除。

　　此位置特殊的囊肿已压迫到海绵窦内密集的多条颅神经（第三、四、五、六对）。是选择手术干预，还是继续观察保守治疗？在多方求医过程中，他了解到INC的福洛里希教授，一位专门从事颅底手术的权威专家。

　　面对张先生的疑虑，福教授将给出怎样的治疗方案？

问：福教授视频咨询解答：关于手术时机有何建议？

　　"如果是我，会在出现明显症状前进行手术干预。手术并非急诊手术，但病灶确实在持续增大。

　　我曾接诊过一位类似患者，其逐渐出现动眼神经麻痹，伴有上睑下垂和复视。由于病情进展缓慢，同时存在代偿机制，因此术后功能未能完全恢复。"

问：福教授视频咨询解答：手术方案如何设计？

　　"采用内镜手术，经鼻入路，单鼻孔操作，从病灶对侧进入。

　　患者病灶位于右侧，因此我从左侧进入，这是一个相对常规（不复杂）的手术。病变属于可抽吸性病灶，我们能够较容易地将其吸出。

　　经鼻入路手术的并发症概率较低，因为我不会切除鼻腔内任何结构，所有解剖结构都保持完整，手术难度并不高。"

海绵窦手术的先驱者 探索"手术禁区"

　　海绵窦因其复杂的解剖结构和密集的神经血管分布而令人望而生畏。神经外科界流传着这样一个事例：显微神经外科之父Yasargil教授（1925-2025）曾为一位海绵窦区肿瘤患者进行手术，但在到达海绵窦区域时停止了操作。当时一位年轻医生询问为何不继续，Yasargil教授回答："我的能力仅限于此，也许将来你可以突破这个限制。"出乎意料的是，这位年轻医生不久后便取得了突破性进展，最终将这个"无人区"变为自己的专业领域。他就是Dolenc入路创始人、海绵窦手术开拓者Vinko Dolenc教授（1940-2025）。

Dolenc教授勇闯"手术禁区"海绵窦

　　17岁那年，凯莉的右眼失去视力，海绵窦区的肿瘤让她无能为力。这位坚强的女孩一直努力过着正常生活，学习、工作，并成为妻子和母亲。

　　直到多年后，这个肿瘤在悄无声息地生长中开始侵蚀她左眼仅存的视力，视觉功能日益模糊......

术前影像显示

　　应该采取什么治疗方案？

　　伽马刀？射波刀？还是继续观察？

　　Dolenc教授针对Kaylee的情况，认为必须手术切除肿瘤，同时尽力保全左侧视力，但由于右眼失明已达17年，视觉功能已无法恢复。

　　Dolenc教授曾形象地描述："在海绵窦区域手术，就如同在鸡蛋壳上进行精细雕刻——既要彻底清除病变，又不能损伤蛋壳下极其脆弱的神经和血管。"他强调，在处理视神经管内的视神经时，必须极度轻柔、谨慎。

　　就连磨除骨质这样的基础操作，也"不能像使用钻头那样粗暴钻孔"，而应该像"刷牙一般"，将磨头在骨面轻柔地来回移动，以此控制温度，避免热损伤对视神经造成不可逆的损害。

Dolenc教授术中操作示意图

　　当最后一部分肿瘤被清除，左眼的视神经终于得到减压。视觉功能得以保全。

　　没有出现新的神经功能损伤，没有后遗症。凯莉的视野仍然有限，但足以看清孩子的笑容和未来的每一天。"我无法看见右侧的景物，"她表示，"但只要左侧还能感知光明，我就能继续前行。"

术后动眼功能恢复示意图

高难度海绵窦区手术 开颅与经鼻内镜手术的选择

　　鞍旁区域是一个解剖结构复杂的区域，位于蝶鞍两侧；它包含相关的神经血管结构。多数专家认为，鞍旁区域包括蝶鞍周围所有区域，被海绵窦环绕，位于蝶鞍、蝶窦和鞍上池结构的海绵窦侧方。

　　海绵窦是鞍旁区域极其重要的解剖结构；1980年以前，该区域几乎被视为"手术禁区"，手术伴有极高的死亡率和致残率。海绵窦及其周围病变一直令人敬畏，可谓神经外科领域"技术难度最高"的手术之一。

　　该区域位置深在，神经血管交错，解剖结构高度复杂，涉及多对颅神经、重要脑动脉、大型静脉丛和脑干。它包含第III（动眼神经）、IV（滑车神经）、V1（三叉神经眼支）、V2（三叉神经上颌支）和VI（外展神经）颅神经。同时也包含颈内动脉的海绵窦段。鞍上池包括视交叉和视神经、第三脑室前部、下丘脑、垂体漏斗部和第三脑室的漏斗隐窝及视交叉上凹——这些特点使其成为神经外科手术的难点。

　　任何操作失误都可能造成失明等严重后果。手术困难的核心在于海绵窦的特征——颈内动脉和海绵窦内的一系列血管，对血管和各壁之间关系的深入了解至关重要。如何彻底切除肿瘤而不损伤周围密集的重要血管神经！

　　INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员、Sebastien Froelich教授、Takeshi kawase教授、Henry W.S. Schroeder教授等共同撰写了《海绵窦脑膜瘤的处理：EANS（欧洲神经外科学会）颅底分会共识声明》（Management of cavernous sinus meningiomas: Consensus statement on behalf of the EANS skull base section）（doi: 10.1016/j.bas.2022.100864.）。该共识讨论了海绵窦脑膜瘤的一系列问题，并提出管理建议，对开颅手术与内镜手术的选择也进行了分析。

三种生长模式的海绵窦脑膜瘤

　　肿瘤局限于海绵窦内，海绵窦形态未改变，静脉血流部分保留。这种情况不利于手术切除。肿瘤长入海绵窦，包绕经过的颅神经，压迫颈内动脉海绵窦段。海绵窦变形和闭塞。这种情况也不利于手术干预。

　　肿瘤向海绵窦外侧生长，神经血管结构向内侧移位。这种情况有利于开颅手术。

　　肿瘤向颅神经内侧生长，将颅神经推向外侧进入外侧壁。海绵窦变形和侧向扩大。这种情况有利于经鼻内镜手术。