原发性脑干出血到底该保守治疗，还是冒险手术？-国际神经外科医生集团

　　即使出血量仅如瓶盖般少量，若发生于脑干区域，亦可能导致大脑功能严重受损，甚至威胁患者生命。面对如此凶险的脑干出血，是否仍有治疗可能？手术治疗是否可行？

Surgical Treatment for Primary Brainstem Hemorrhage to Improve Postoperative Functional Outcomes”，作者包括Shinya Ichimura, Helmut Bertalanffy

　　近期，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授于《World Neurosurgery》期刊发表了一项临床研究。该研究通过对5例病例的分析，探讨了手术治疗原发性脑干出血（PBH）对于改善患者术后功能预后的效果，并主张在符合特定条件时积极考虑手术策略。该研究背景在于，原发性脑干出血（PBH）应采用保守治疗还是及时手术清除血肿仍存在争议。研究团队对5例患者实施了手术，并分析了术后1周的功能结局及出院后6个月的改良Rankin量表（mRS）评分。结果显示，所有5例患者的术后mRS评分均有改善，提示手术治疗可能带来积极效果。

原发性脑干出血概述

　　原发性脑干出血（PBH）是一种“出血量小但风险极高”的颅内出血类型。其定义为出血直接发生于脑干组织内部（包括中脑、脑桥及延髓），而非由其他部位出血蔓延而至。高血压为其最常见的诱发因素。

　　其危险性可通过以下数据得以体现：在东亚人群中，PBH约占所有脑出血病例的10%，年发病率约为每10万人中2至4例。既往采用保守治疗的患者，其死亡率可高达30%至90%。即便幸存，能够恢复至“生活基本自理”状态的患者比例也仅为15.3%至78%。即使出血量仅为1至2毫升，也可能在数小时内导致患者出现昏迷、偏瘫甚至呼吸骤停。这是由于脑干作为人体的“生命中枢”，负责调控呼吸、心跳及意识等基本生命功能，轻微压迫即可引发一系列连锁反应。

正因其极高的危险性，“如何选择最佳治疗方案”始终是神经外科领域的难题：保守治疗担忧血肿持续压迫加重损伤，而手术治疗则顾虑脑干位置深在、毗邻关键神经结构，操作风险极高。

5例手术治疗病例展示：术后功能获得显著改善

　　该研究团队对5例年龄介于45至82岁的脑干出血患者实施了血肿清除手术，并进行了为期6个月的术后随访。

　　鉴于脑干位置深在、周围神经血管结构密集，手术方案无法一概而论。该研究中的5例患者均采用了“个体化手术方案”，其核心细节如下：

手术入路选择：依据出血部位决定

　　根据血肿的具体位置，分别采用了枕下外侧或中线入路、经菱形窝入路（适用于桥脑及延髓出血）以及颞下入路（适用于中脑出血）。

手术体位：半坐卧位最为常用

　　多数患者采用半坐卧位。该体位有助于减少静脉淤血，借助重力使小脑自然下垂，从而获得更清晰的手术视野，并有效减轻对脑干组织的牵拉。

术中神经保护：依托两项先进技术

　　所有手术均在术中高精度神经导航系统及神经电生理监测的辅助下完成，旨在最大程度地保护正常脑组织。

　　针对这5位患者的手术效果，研究采用了以下两项关键指标进行评估：

1. 术后一周：关键神经功能获得快速改善

　　术后一周的评估显示，3例存在意识障碍的患者其意识水平获得改善；4例存在偏瘫的患者其运动功能得到提升；3例患者中有2例动眼神经功能改善；2例患者面神经功能均获得改善；另有1例患者的自主呼吸功能得到恢复。

2. 术后六个月：长期功能预后更为乐观

　　所有5例患者的改良Rankin量表（mRS）评分均较术前降低，表明其生活自理能力均获得提升。具体案例如下：一位62岁女性患者，术前mRS评分为5分（完全依赖他人照料），术后改善至1分（可独立行走，仅存在轻微手部活动不灵）；一位70岁女性患者，术前mRS评分为4分（日常生活需他人协助），术后恢复至0分（功能完全正常）；即便是一位恢复相对较慢的71岁男性患者，其mRS评分也从术前的5分改善至术后的4分，从“完全依赖”状态转变为“可依靠轮椅活动，实现部分自理”。