听神经瘤放疗后5年，同一侧颞叶长出了胶质母细胞瘤——是巧合还是代价？

　　本次报道为1例60岁女性患者，无肿瘤家族史，因右侧感音神经性听力丧失呈渐进性加重就诊，影像学检查发现右侧桥小脑角区3厘米占位，疑似听神经瘤（AN）。术中选择次全切除方案，在听神经孔前部保留少量鞘瘤残留（见图1A），目的是降低第七颅神经（面神经）麻痹的发生风险。

　　术后2年规律随访期间，影像学未显示残留鞘瘤进展，直至MRI检出1.8厘米复发性听神经瘤。后续约2年随访中该复发性AN保持稳定，患者出于积极治疗意愿选择接受25次分割的立体定向常规分割放疗（SFRT），总剂量50Gy。放疗后约4年的随访MRI既未显示复发性听神经瘤变化，也未发现其他颅内新发病变（图1B）。

图1.（A）苏木精-伊红染色联合S100免疫组织化学染色显示，初次经迷路切除的标本符合良性神经鞘瘤经典特征，少量肿瘤呈贴壁样残留于第七颅神经表面；（B）经迷路切除后2年：轴位T2加权像、液体衰减反转恢复（FLAIR）加权像显示约1.8厘米复发性右侧听神经瘤（白色箭头），邻近右侧颞叶未见T2、T1异常信号。

　　距听神经瘤初始确诊约9年时，该患者确诊乳腺癌，常规脑转移瘤监测MRI在液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上发现右侧颞叶新发1.5厘米无症状病变；2周后复查MRI提示病变进展，遂行切除活检，病理最终证实为胶质母细胞瘤（GBM）（见图2A、B）。

图2.（A）经迷路切除后9年（立体定向放疗后5年）：T2加权、T1钆增强轴位MR图像显示复发性听神经瘤大小维持约1.8厘米（白色箭头），但新出现右侧颞叶环形强化病变（*），伴病灶周围水肿（对应T1钆增强、FLAIR加权轴位及冠状位MR图像）；（B）右侧颞叶病变的苏木精-伊红染色、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）免疫组织化学染色结果，符合多形性胶质母细胞瘤特征；（C）立体定向放疗等剂量曲线与T1钆增强冠状位MR图像融合图，显示新发胶质母细胞瘤发生于立体定向放疗后5年，胶质母细胞瘤体积为4.82立方厘米，受照最小剂量145cGy，最大剂量694cGy，平均剂量446cGy。

　　研究团队将新发GBM的MRI图像与原始放疗剂量分布MRI做图像融合，勾画GBM靶区后绘制剂量体积直方图，明确胶质母细胞瘤发病区域的剂量分布，结果显示该例患者新发GBM所在的右侧颞叶区域，在前期立体定向放疗中的平均受照剂量为4.46Gy。患者后续接受了右侧颞叶常规放疗，但最终仍死于GBM，距初始听神经瘤诊断时间近10年。

案例总结

　　尽管目前尚无明确的临床或充足的临床前数据直接证实二者的因果关联，但现有证据已强烈提示：采用聚焦放疗治疗NF2（2型神经纤维瘤病）相关听神经瘤时需持谨慎态度。除NF2本身的种系肿瘤易感性外，NF2相关听神经瘤的发病年龄更早，意味着患者在更长的时间窗内累积辐射致癌风险。NF2患者的全程管理面临多重挑战：不仅需处理双侧听神经瘤及其他多系统肿瘤，还需平衡听力保留与其他颅神经功能保护的诉求，因此临床更倾向于采用聚焦放疗管理NF2相关听神经瘤，毕竟其短期风险极低。但需明确其潜在的长期致癌风险，对存在实用听力、无临床显著脑干受压的NF2患者，选择观察随访或许是更稳妥的策略。对于因听神经瘤存在临床显著占位效应的年轻NF2患者，若其患侧耳已无实用听力，即使为降低第七颅神经（面神经）麻痹风险选择次全切除的显微神经外科方案，也可能优于放疗，可避免远期辐射相关风险。

　　综上，现有研究已明确：采用立体定向放射外科（SRS）或立体定向常规分割放疗（SFRT）治疗良性颅内病变后，新发恶性胶质瘤、听神经瘤恶性进展的发生率虽低但确有报道，且相关报道数量呈增加趋势。临床选用该治疗方案时需保持谨慎，尤其针对年轻患者、存在肿瘤易感综合征的人群——患者显然不会愿意用“良性病变”交换“恶性病变”的代价。需始终明确：尽管放疗设备、照射技术持续优化，聚焦放疗的本质仍是电离辐射，属于公认的致癌物，需合理把控适应证，治疗前需与患者充分沟通风险-收益比。

参考资料：Anandh Balasubramaniam, et al. Glioblastoma multiforme after stereotactic radiotherapy for acoustic neuroma: Case report and review of the literature. Neuro Oncol. 2007 Oct;9(4):447–453. doi: 10.1215/15228517-2007-027