4厘米以上巨大听神经瘤怎么治？开颅手术保功能看脑干受压程度

　　到了4厘米以上这一档，听神经瘤已经不是小瘤子慢慢磨的问题，瘤体把脑干顶得明显移位，很多人头晕、呛咳、走路发飘，还伴发脑积水。这时候观察不用想，放疗也不在考虑范围内，唯一能把病灶拿掉、同时保住神经功能的路，就是开颅显微手术。射线打到已经被压薄的脑干上，等于雪上加霜，这一类通常直接建议走手术评估。

　　这一类手术的目标分两层。瘤子和神经粘连还不算最死，台上争取九成以上的完整切除，在电生理监护下把肿瘤从面神经、后组颅神经上薄薄地剥下来，剥得干净，复发就低，后面不必急着补放疗（据听神经瘤相关诊疗临床资料）。但4厘米往上的瘤，面神经常常被裹成薄片，硬要把最后一点剔净，换来的往往是永久面瘫、吞咽都困难。分离的时候电生理一旦提示面神经波形掉了，台上会立刻停手，宁肯留一层也不抢那最后一点。这种情况主刀做策略性近全切除，只在神经表面留极薄一层，先把脸和吞咽保住，留下来的多数长期不动。

　　这一档最要紧的还不是切多切少，是脑干已经受压。不少患者术前就带着脑积水，台上必要时先做脑脊液外引流，把颅内压力快速降下来，脑干回位一点，分离肿瘤才更安全。术后重点盯的是后组颅神经，饮水呛咳看着像小事，真呛进气管能要命，所以术后几天护士会守着吞咽和咳痰，不是多此一举。

　　高年资颅底团队处理巨大听神经瘤，面神经整体保留能到六成多，其中功能优良的那部分接近九成，多数患者不会留下明显面瘫，复发也少。数字看着不如小瘤漂亮，但这一档本来就是颅底手术里最吃功夫的一档，能把瘤拿掉大部分又保住功能，已经是很好的结果。

　　门诊一个4厘米出头的，片子显示脑干压成细条，还问能不能做伽马刀不动刀。这一类伽马刀和放疗都不合适，真正要和他讲清楚的是，脑干受压一天天加重，越早评估手术，留给神经恢复的余地越大。

问：4厘米以上做伽马刀或者放疗，是不是完全不行？

答：这一类基本不考虑。瘤体贴着已经被压薄的脑干，射线再照上去风险极高，唯一能把病灶拿掉又保功能的就是开颅手术，所以一般直接走手术评估。

问：脑积水是不是得先分流处理了再开刀？

答：多数不单独先做分流。台上必要时顺手做脑脊液外引流把压力降下来，脑干回位了分离更安全，引流管术后几天拔掉，不必为多降颅压再挨一刀。

问：留了那层薄瘤，以后会不会变大要二次手术？

答：多数留下的极薄层长期静止不长大，定期核磁盯着就行。但毕竟不是零，随访不能断，真有变大再商量处理，不一定都要二次开刀。

问：术后呛咳误吸这么危险，多久能恢复吃饭？

答：看后组颅神经是水肿还是真伤。多数只是被压到水肿，几周到一两个月慢慢回来，先从糊样食物试；真伤及神经的恢复有限，所以台上宁可留层也要保它。