54岁脑血管正常，59岁大脑血管像烟雾一般——5年里发生了什么？-国际神经外科医生集团

　　烟雾病的起源迄今仍未完全厘清。该病的典型血管造影表现通常被认为始于儿童期，但从"完全正常脑血管"新发进展为确诊烟雾病的完整过程，此前尚未通过血管造影得到验证。本文报告的这例中年起病女性病例，在5年前的脑血管造影中未见任何异常，59岁时却已具备典型烟雾病的血管造影特征——据作者团队检索，这是首例经血管造影证实的中年成人烟雾病新发进展报道，提示中年人群确实可发生烟雾病的新发演化，且其血管造影可见特征可在不足5年内完成塑造。

　　业内普遍观点是：烟雾病的血管造影表现始于儿童期，特征在儿童至青春期短时间内形成，青春期至成年期后基本趋于稳定。能在血管造影或MR血管造影中追踪到成人烟雾病进展轨迹的病例极为少见。不过近期一项长期随访研究显示，成人烟雾病的实际进展率远高于既往认知。

　　另一方面，从"完全正常脑血管"新发进展为烟雾病这一过程，在儿童与成人中此前均未通过血管造影得到证实，既往病例仅能验证已存在异常基础上的进展。本文将报告一例中年起病女性新发确诊烟雾病的病例，其血管造影变化相当显著。

病史与检查

　　患者为54岁女性，1998年5月因双侧上肢麻木伴颈后疼痛就诊。磁共振成像（MRI）提示一例硬膜内轴外肿瘤，自延髓脊髓交界处前方延伸。当时行脑血管造影显示所有血管均无异常征象（图1）。1998年6月患者接受右侧经髁探查术，肿瘤被完全切除；术后病理回报为右侧C1神经鞘瘤。术后患者症状消失，无并发症出院。

1998年54岁时脑血管造影，所有血管未见异常征象，ICA、ACA、MCA显影正常

（图1：1998年54岁时脑血管造影，所有血管未见异常征象，ICA、ACA、MCA显影正常）

　　2004年2月（59岁），患者首次出现左侧短暂性脑缺血发作（TIA），且TIA发作频率逐步增加。遂行MR血管造影，显示右侧ACA与MCA消失，左侧ACA与MCA严重狭窄。进一步脑血管造影结果：

　　右侧颈内动脉（ICA）分叉部显著狭窄，伴丰富烟雾状血管（图2A）；

　　左侧ICA末端显著狭窄（图2B）；

　　左侧椎动脉造影提示双侧颞顶区软脑膜吻合（图2C）。

　　碘-123标记的N-异丙基-p-碘苯丙胺 SPECT扫描显示：尽管椎基底动脉供血区血流得以维持，但双侧ACA与MCA区域局部脑血流量减少。

A=右侧ICA分叉狭窄+烟雾状血管；B=左侧ICA末端显著狭窄；C=左侧椎动脉示双侧颞顶区软脑膜吻合）

图2：A=右侧ICA分叉狭窄+烟雾状血管；B=左侧ICA末端显著狭窄；C=左侧椎动脉示双侧颞顶区软脑膜吻合

治疗与随访

　　患者TIA在抗血小板药物保守治疗下消失，此后3年MR血管造影结果保持稳定。

病例讨论要点

　　本例虽伴有右侧C1神经鞘瘤病史，但肿瘤在患者出现TIA及烟雾病血管造影变化前5年余已被切除，且术前造影已证实当时脑血管完全正常——这强烈提示神经鞘瘤的存在对本例新发烟雾病的发展无影响。

补充排除项：

　　肿瘤经经髁入路切除，该入路作用于延髓脊髓交界前外侧，对前循环无影响；

　　患者未接受过任何放射治疗；

　　虽患神经鞘瘤，但不符合von Recklinghausen病（NF1）任何标准；

　　无颅脑损伤、自身免疫病或脑膜炎病史；

　　血管造影除双侧ICA末端外，脑动脉及颈总动脉分叉处无明显动脉粥样硬化改变。

　　基于上述事实，并按日本厚生劳动省Willis环自发性闭塞研究委员会发布指南，可明确确诊该患者为烟雾病。

关于烟雾病进展的传统认知与本例的突破

　　传统假设认为：烟雾病始于儿童期，血管造影可见特征在成年前已形成完毕——因此儿童烟雾病可验证血管造影进展，成人则较难捕捉。Tomida等人曾报告一例成人烟雾病患者，4年内从"可能型"进展为"确诊型"，进展模式与儿童相似，提示成人虽罕见但仍可观察到血管造影变化。近期一项临床研究则显示：成人烟雾病长期随访中（含可能型），23.8%的患者主要颅内动脉闭塞性病变出现进展，发病至进展间隔约28个月。

　　随着病例积累，目前学界已认识到烟雾病的发展轨迹存在异质性，本例可归入成人烟雾病进展组。之所以能通过血管造影完整验证"新发发展"全过程，纯属偶然——患者5年前因C1神经鞘瘤手术留下了基准造影资料。此前无论儿童或成人烟雾病，均无"从完全正常脑血管新发进展为确诊烟雾病"的造影证实报道。作者团队认为，本例是首例中年起病、经血管造影验证、以与儿童相同方式新发演化的烟雾病报告，进一步提示：成人烟雾病的起病模式可能与儿童期变异型完全一致。

　　本例与典型儿童烟雾病还有两点相似：

　　病变在左右两侧进展不同步；

　　患者病史早期即出现TIA。

　　至于从"完全正常脑血管"演化到典型烟雾病的具体时长，目前仍不明确。基于本例可证实：最长不超过5年——因5年前造影仍完全正常。对如此剧烈的血管造影变化而言，5年已属很短的区间，但该进展节奏与既有"进展假说"及上述临床研究结果相符。