开颅也看不见的脑瘤如何应对？国际专家运用“可视化技术”清除隐匿肿瘤

听力下降、面瘫，可能是脑瘤信号

　　一名37岁患者因听力减退及面瘫症状就诊。颅脑MRI检查显示岩尖部存在巨大占位性病变，向下累及下斜坡及C1髁突。肿瘤浸润至枕髁区域，并存在侵入硬膜内的可能性。

术前MRI影像

图：(A) 轴位T2加权MRI：可见岩骨内占位，向内侧延伸至颈静脉孔区域。(B) 冠位T2加权MRI：肿瘤向下累及C1水平（黄色箭头指示）。(C) CT骨窗：岩骨骨质溶解破坏，肿瘤侵入岩骨（黄色箭头指示）。

　　术前诊断为脊索瘤，因此采用扩大岩前入路进行手术。

　　术中所见肿瘤质地柔软，主要在显微镜下以吸引方式实现大部分切除。术中显微镜观察：肿瘤位于岩大神经（GPN）下方；下颌神经（V3）已向前方牵移。

　　随后依次显露并确认岩下窦（IPS）及颈静脉球内侧壁，沿肿瘤界面继续分离直至舌下神经管。

　　使用高速磨钻磨除受累的枕髁骨性结构。

　　为探查显微镜下受内听道（IAC）及舌下神经管遮挡的盲区，置入0°及30°内镜，清晰显露颈静脉孔内侧壁及舌下神经管下壁。

　　通过岩骨菱形区在内镜辅助下完整切除突入硬膜内的肿瘤部分。

图：30°内镜后向视野显示肿瘤位于颈静脉孔（JF）内；在直视下完成颈静脉孔内肿瘤的全切。

　　术后MRI证实肿瘤完全切除。最终组织病理学诊断为软骨样脊索瘤。

术后MRI影像

图：(D) 术后CT：显示经扩大前岩骨通道直达C1水平。(E) 术后T2加权MRI：肿瘤已全切至颈静脉球及颈内静脉水平；橙色箭头指示肿瘤切除后的残腔。

　　该案例源自INC国际神经外科医生集团的世界神经外科顾问团（WANG）成员、曾任世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席的Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，"福教授"）的相关研究。

开颅仍无法充分暴露区域的脑瘤处理挑战

　　过去三十年间，颅底外科医生已发展出多种扩大颅底技术，旨在抵达传统方法难以到达的解剖区域。然而，即便借助这些技术及高倍显微镜，岩尖、海绵窦、斜坡、颈静脉孔内侧以及枕髁等区域的病变，至今仍是单纯使用手术显微镜难以充分暴露的难点部位。尽管既往文献报道了多种经中颅窝入路，但传统方法提供的可视范围仍存在局限。福教授团队验证并报道了一种经颅颞下窝联合显微-内镜通路，可同时抵达岩尖、斜坡、颈静脉孔内侧及枕髁区域。

　　多数患者及家属期望术者能最大程度切除肿瘤，同时保留神经功能。许多患者可能困惑：开颅后为何仍有肿瘤无法看见。应该说，这种诉求合情合理。肿瘤切除关乎生存希望，功能保留则关系生活质量。

　　但需明确，开颅手术面对的是极其精密的人脑组织，其重要性不言而喻。颅底结构复杂------手术中需打开颅底，其内部结构起伏不定。颅底阻碍了视野，需如同钻隧道般“逢山开路”。然而，确定何处打开、打开后将暴露何种结构，在大脑上进行此类探索极为困难，因稍有不慎便可能造成灾难性后果。人脑质地柔软，手术过程绝非简单的“切割”！更不可在大脑内随意操作，轻微失误即可导致不可逆损伤。

隐匿于角落的肿瘤如何应对？

　　显微镜手术如同透过一扇洁净的窗户观察房间景象，虽清晰却受视野、光线等限制，某些角落无法看清或观察不明。手术视角受限时，如何尽可能切除隐匿角落的肿瘤？

　　若具备“透视眼”能力，或可立即定位残余肿瘤——但现实中并无此捷径。正是基于此挑战，先驱者不断探索，推动神经外科进入新阶段——应用高清屏幕的“神经内镜手术”。这相当于直接进入“房间”，可查清每个角落。将术者视觉引至“隐匿敌人”面前，为临床精准操作奠定基础。

“双镜联合”技术实现盲区可视化

　　随着内镜经鼻入路（endoscopic endonasal approach, EEA）作为处理中线颅底特定病变的新“主力”通道被提出，其适应证迅速扩展，已能直接显露斜坡骨内侧及枕骨大孔等深部隐蔽区域。经鼻内镜还可经翼腭窝进入颞下窝及翼突-上颌窝处理相应病变。然而，经鼻入路仍伴随若干重要问题：

　　鼻腔黏膜损伤导致生活质量下降；

　　脑脊液（CSF）漏、颈内动脉（ICA）损伤或感染等风险；

　　当切除涉及硬膜内结构时，需采用鼻中隔黏膜瓣等复杂重建技术，术后CSF漏发生率报告为5% - 20%，部分患者长期存在鼻腔症状。

　　与此同时，研究者也尝试通过常规或“锁孔”开颅联合内镜辅助显微外科，以期整合两种技术优势。扩大经鼻入路最适合中线及旁中线颅底病变；而对复发病例或位于侧方/深部的小残余肿瘤，可能仍需借助侧方经颅入路。有多次手术史的患者常需选择新通道，以降低神经功能障碍或CSF漏风险。颅底外科医生应掌握多种方案，每次选择并发症最少且侵袭性最小的入路。

　　因此，福教授强调，面对如此复杂的颅底区域，“仅了解一种手术入路永远不够”。手术并非教科书上的刻板程序，最终目标是使患者获益最大化。

　　为实现该目标，福教授团队多年来致力于利用4 mm硬性高分辨率内镜结合经颅入路，以可视化上述盲区。福教授将内镜技术与既往描述的扩大颅底入路相结合，在解剖暴露方面获得显著优势。

　　显微镜与内镜联合、辅以神经导航的术式效果显著，可充分显露岩骨菱形区、全斜坡及枕髁内侧区域。

　　在显微镜完成中颅窝菱形区暴露后，神经导航辅助的内镜技术可进一步显露腹侧海绵窦区、岩尖、咽后间隙及中下斜坡，直至颈静脉球内侧及枕髁区域。附加的上颌神经-下颌神经“翼管通道”（vidian corridor）还可为斜坡上部病变提供侧方经蝶通路。

图：经岩骨菱形区后向视角展示颈静脉孔内侧部解剖关系。

图：经前岩骨通道（anterior petrosal corridor）的前向视角，在内镜照明下观察上颌神经-下颌神经（V2--V3）翼管通道（vidian corridor）。

　　显微镜与神经内镜这对搭档，根据病变位置、大小及性质默契配合，在切除肿瘤的同时进行双向修复，巧妙规避单一技术的局限性，使手术操作更为从容，有效预防术后并发症，最大程度保护患者神经功能。