神经外科微创手术是不开颅吗？微创和小切口不是一回事

　　网上搜脑肿瘤手术，十个有八个会看到微创这个词。很多人第一反应就是不用开颅了，打几个小孔就把东西取出来，像做腹腔镜那样。这个理解放到神经外科里大半是不对的。

　　神经外科说的微创，准确说应该是微侵袭，意思是尽可能减少对正常脑组织的干扰和损伤。但它不等于不开颅，更不等于打个小孔就完事。

　　先说一种确实几乎不开颅的情况。长在鞍区的垂体瘤，大部分可以通过经鼻蝶内镜手术处理，器械从鼻孔进去经过蝶窦到达鞍底，把瘤子切掉。整个过程中刀口在外面根本看不到，头发都不用剃。但这只适用于位置长得刚好够得着的肿瘤，而且对术者的内镜技术要求很高。除了这类特定部位的病，其他绝大部分脑肿瘤，微创还是得开颅。

　　那开颅的微创到底是什么意思呢。其实就是显微镜下的小骨窗开颅。传统的开颅手术骨瓣比较大，可能要打开六到八厘米甚至更大的范围才能充分暴露病灶。而小骨窗技术是在精确定位之后，只在颅骨上开一个两三厘米直径的圆弧形小窗口，通过这个小窗口在显微镜放大下操作，把里面的肿瘤分块取出。头皮切口也跟着缩小，大概三四厘米左右，缝完之后被头发盖住不太明显。这确实是微创，因为它对周围脑组织的牵拉和暴露范围都降到了最低。

　　但这里有一个很现实的矛盾。很多家属或者患者本人一听小骨窗就追问能不能再小一点，最好两厘米变一厘米，一厘米变成穿刺那种。问题是肿瘤虽然报告上写着直径两三厘米，好像不大，但你得把它放到脑子这个环境里去看。成年人的大脑半球宽大概十厘米出头，一个三厘米的胶质瘤放在里面已经占了将近三分之一宽度。你要把这个东西完整或者分块取出来，还得留出显微器械进出的空间，还得能看清楚肿瘤边界和周边血管神经的关系，骨窗开得太小的话操作根本施展不开。强行缩小窗口的结果要么是切不干净，要么是在视野盲区里硬操作反而伤到正常组织。

　　所以主刀医生设计切口和骨窗的时候考虑的不是好不好看，而是能不能安全地把该切的切干净。能在保证切除程度的前提下把切口做到最小，这是理想状态。但如果肿瘤本身比较大或者位置很深，有时候该开的范围一点都不能省。

　　另外一种经常被当成微创的是立体定向穿刺活检。用一根细针穿入颅内取一小块组织出来做病理检查，明确到底是什么类型的肿瘤。这个确实创伤最小，局部麻醉就能做，术后当天或者第二天就可以出院。但它只回答一个问题，就是这个东西到底是什么，并不治疗肿瘤本身。拿到病理结果之后该放疗还是该开刀，后面还有一套完整的治疗方案要走。有些患者做了活检之后就以为已经处理完了，这是很大的误区。

　　所以，神经外科的微创不是骗人的概念，小骨窗技术和内镜技术确实让很多患者的手术创伤比二三十年前小了很多。但它有自己的适用边界，该开颅的时候就得开，切口大小是由肿瘤说了算的不是由美观程度决定的。