入路图绘--动脉瘤夹闭术常用手术入路--Michael T. Lawton, MD

　　1、翼点入路

　　（A）头位，切口，翼点入路开颅（右侧）。颞浅动脉保留于切口后方，以防血管搭桥时需要。颞肌筋膜下的浅层脂肪不做不同处理，因为面神经额支行走于该层组织内。（B）翼点入路开颅的骨瓣。下方的硬膜保护重要，因为此处的硬膜较薄。为了避免硬膜破损，开颅时钻头要避开翼点。颅骨应从翼点的两侧切开，然后撬开骨瓣，将其从翼点分开。（C）切除蝶骨嵴和眶上裂内侧的蝶骨小翼，切除蝶骨嵴要求达到眶后壁与前颅凹底完全持平的程度。（D）切除蝶骨嵴后，打开硬膜，暴露颈动脉池。缝线悬吊硬膜。

　　2、眶颧入路

　　（A）分离颞肌筋膜。颞肌筋膜从颧弓上方切开至颞上线，向前至关键孔。（B）颞肌筋膜的解剖关系。（C）应用筋膜下分离技术使浅筋膜和深筋膜与颞肌一起，但是切开深筋膜时，要沿着眼眶外侧缘的后缘和颧骨上缘。（D）颞肌深筋膜沿着颧骨上缘切开至上颌骨（右侧箭头），同样的，对侧沿着眼眶外侧缘后缘切开至上颌骨（左侧箭头），与其他切口衔接。（E）筋膜间分离技术在肌肉上分离浅筋膜和深筋膜。浅筋膜剥离至眶缘和颧骨，深筋膜仍留在肌肉表面。筋膜下分离技术更简单、方便，受推崇。

　　3、前纵裂入路

　　（A）胼周动脉近端（PcaA）动脉瘤手术时患者体位。（B）取冠状皮肤切口，皮瓣向下翻开，足够骨瓣开至前颅底。皮肤切口自颧弓至对侧颞上线。（C）通常钻单孔开颅，骨窗过中线，暴露上矢状窦，向下延伸至前颅底，向外侧至颞上线，后至冠状缝。（D）下方的额骨内板要磨平，这样就可以清楚的显示前颅底，更好的控制低位的PcaA动脉瘤。

　　（A）PcaA远端动脉瘤手术时患者体位。头右转90°，头颈部抬高45°角。（B）采用“trapdoor”皮肤切口，而不是冠状切口。骨窗2/3在冠状缝前，1/3在冠状缝后，且跨过中线。（C）硬膜以SSS为底，呈半圆形剪开，由于重力因素，右额叶与大脑镰自然分离，无需牵开器。但需要牵开器牵开大脑镰以更好的暴露PcaA和胼胝体（CC）。

　　4、远外侧入路

　　（A）体位采取公园长凳或3/4俯卧位，病灶侧向上。（B）取“hockey-stick”切口，颈部中线C4棘突开始，头端延伸至枕外隆突，沿上项线至乳突，再向下至乳突尖结束。骨瓣去除包括C1椎板切除术和枕下开颅术。枕下开颅术由中线开始，自枕骨大孔向一侧延伸，向上至横窦，外侧尽可能至较远处，然后返回枕骨大孔。（C）开颅术后需要额外去除的颅骨：（1）枕骨大孔和中线处的下枕骨需要用咬骨钳咬除，以跨中线扩大骨窗。（2）咬除枕骨大孔和外侧下枕骨，向外侧的枕髁和乳突方向扩大骨窗。（3）去除后内侧2/3的枕髁。硬膜切口线由颈中线开始，跨过环窦，至骨窗的外侧缘。（D）较终暴露术野。

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