岛叶胶质瘤的临床分型和手术切除要点

　　什么是岛叶胶质瘤？先要知道大脑岛叶部位在哪儿，岛叶属于新皮层和古皮层之间的结构，属于边缘系统的一部分，与自主神经功能、前庭功能和语言功能关系密切，构成了介于旧皮质和新皮质之间的一个解剖学、细胞学和功能学界面。手术全切除岛叶胶质瘤而又不引起脑正常结构和功能的破坏，对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。

　　岛叶胶质瘤的临床分型

　　岛叶胶质瘤多见于低级别胶质瘤，少数为高级别胶质瘤。临床分型有很多种，世界知名的神经外科大师Yasargil将岛叶病变分为4型:

　　1、病变完全位于岛叶未超过岛叶环状沟的为纯岛叶肿瘤

　　2、病变累及岛叶及额叶岛盖（眶额叶后部）的称为岛叶-额盖病变

　　3、病变位于颞底内侧面-岛叶的病变称为颞底内侧面-岛叶肿瘤

　　4、累及岛叶、眶额叶回皮质及颞极的称为眶额-岛叶-颞极肿瘤

岛叶胶质瘤

　　岛叶胶质瘤特点如下：

　　以低级别胶质瘤多见。术前MRI有助于精确定位岛叶、盖部、肿瘤之间复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质瘤呈膨胀性生长,肿瘤边界较清,其向内压迫壳核的同时,间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力,因而壳核外缘变直,T2加权像上显示肿瘤内缘清晰平直,称为“内缘平直征”,对判断肿瘤能否全切很有帮助。再者,fMRI及DTI可进步了解肿瘤与功能区及重要纤维传导束的关系(是单纯推挤还是破坏,方向如何等),这对有效保留重要功能很有帮助。因岛叶位置较深,且有大脑中动脉及其分支走行其中,故全切肿瘤并不损伤其周围组织,难度较大。

　　如何安全彻底切除岛叶胶质瘤？手术切除要点分析：

　　开颅时建议病人取仰卧位,头向健侧旋转30°~50°,颈部拉伸并稍向下垂,使颧突处于较高点,头架固定。因需要牵拉岛盖以暴露岛叶的边界(即环岛沟),所以建议行额颞包含外侧裂的较大去骨瓣开颅。磨除蝶骨嵴,全程显露侧裂。术中不要急于切除肿瘤,可分离外侧裂至颈动脉池释放脑脊液,待脑组织张力降低后继续分开外侧裂垂直段。尽可能保护好侧裂静脉及其较大分支。若肿瘤较大,亦可先切除部分肿瘤减压后继续分离外侧裂。对于侵及额颞叶的巨大岛叶胶质瘤,可切除额叶或颞叶的岛盖组织,增加肿瘤的显露程度。

　　术中应耐心细致地分离保护大脑中动脉及其大量分支,尤其是被肿瘤包裹的、较细的分支。尽早显露大脑中动脉M1段,并辨识从其上发出的豆纹动脉(LLAs),是保护这一重要血管,并判定肿瘤内侧边界的一个有效方法,也是岛叶肿瘤手术较关键的技术之一。岛叶的血供来自大脑中动脉M2段的分支。其中较短、较细的分支应主动电灼后切断,以防在切除肿瘤的过程中这些血管被动从大脑中动脉主干撕脱,造成严重后果。而较长、较粗的血管则应尽量保护,因其可能供应放射冠和皮质脊髓束。肿瘤切除后,M2、M3段常常出现血管痉挛,可在术中应用罂粟碱或温盐水浸泡解痉。

　　几个特征有助于确定肿瘤边界。例如,环岛沟底部即为肿瘤的较深界面,豆纹动脉较外侧分支可以作为肿瘤内界的标记。此外,穿支血管的方向亦能够提供线索,因为平行于手术床走行的血管可能是豆纹动脉穿支血管。还应准确了解肿瘤颜色、质地和组织结构变化,遇到组织颜色变为淡灰色时,说明已经达到基底节灰质结构,应停止继续切除。术中超声和MRI也有助于判定病变的边界,而术中利用超声吸引器(CUSA)装置可显著提高肿瘤切除效率。