成人脑干胶质瘤安全全切后生存10年+案例报告3则

　　该文主要报导德国巴特朗菲教授全切成人脑干胶质瘤3例及术后长期随访的病例，该良好的临床效果发表于2020年的脑干肿瘤手术经典专著《Surgery of the Brainstem》中第13章Adult Brainstem Gliomas（成人脑干胶质瘤），巴教授详实分析了73例成人脑干胶质瘤手术的结果，有兴趣者可留言索取原文。

　　脑干胶质瘤是一组具有共同特征的异质性肿瘤，即局限于中脑、脑桥或延髓。脑干胶质瘤的生物学特性在儿童和成人患者中是不同的。脑干胶质瘤占儿童所有脑瘤的20%，其临床病程通常不佳。相比之下，成人脑干胶质瘤是一种罕见的疾病，只占成人神经胶质瘤的1%-2%，形成一组异质性病变预后。有时脑干胶质瘤是脑干胶质瘤（DIPGs）的同义词，因为脑干胶质瘤组中后者的发生率相对较高。事实上，然而，这个术语包括所有起源于脑干的原发性神经胶质瘤。儿童和成人脑干胶质瘤在早期神经外科史上都被认为是不可手术的肿瘤。即使在今天，尽管有证据表明脑干胶质瘤手术在某些患者群体中是成功的，正如相关的医学文献所描述的那样，在神经学家、肿瘤学家甚至神经外科医生中，类似的概念仍然存在，他们仍然相信开放手术的较终结果比非手术治疗的结果更糟糕。以下三个案例的目的是要表明手术切除局灶性脑干胶质瘤在许多情况下是可行的，并且在选定的病例中可以取得良好的长期效果。

　　毛细胞性星形细胞瘤

　　毛细胞性星形细胞瘤是一种界限清楚的肿瘤（WHO I级），较常见于儿童和青少年，但也可在成人中遇到。一般来说，这些肿瘤是实性或囊性病变，肿瘤生长速度较慢，因此，症状也发展缓慢。这些肿瘤可以发生在整个神经轴内，通常发生在小脑内，但它们往往生长在中线结构中，包括视通路、下丘脑、丘脑和脑干。在脑干，它们很可能占据背侧区域和脑桥延髓交界处，常伴有外生生长进入第四脑室或CPA。在成人，他们更经常在幕上和显示一个优先发病在颞叶。NF1相关类型发生在脑干的非常罕见的病例中，较常见于视神经通路。毛细胞性星形细胞瘤是儿童较常见的胶质瘤，在生命的前20年发病率较高，而18岁以上中枢神经系统肿瘤患者的发病率在20%至25%之间。

　　在脑干，毛细胞性星形细胞瘤通常会导致颅神经缺损和闭塞性脑积水，很少出现脑干功能障碍的严重症状。MRI显示65%的病例有一个明确的圆形到椭圆形的病变，囊性外观，中央或邻近的增强壁结节偶尔伴有钙化。组织学上，这些肿瘤呈双相结构和囊性结构，细胞双极拉长，通常有大量增厚的罗森塔尔纤维和嗜酸性颗粒体，称为蛋白液滴。超过90%的小脑病例和少数与其他部位相关的病例显示BRAF和KIAA1549基因融合。根据新的WHO分类，这种基因融合的存在与组织病理形态学的相关性，高度提示毛细胞性星形细胞瘤的诊断。BRAF V600E突变在罕见的病例中发生，FGFR1的改变在脑干肿瘤中更为常见。预后良好，单纯手术治疗后5年和10年的总生存率为95%。然而，手术切除的程度对患者的预后起着关键的作用。脑干毛细胞星形细胞瘤的进展率可能更高，因为不能对所有病例进行全切除。（案例1，案例2）

脑干胶质瘤案例1

　　案例1：这位28岁的妇女有进行性步态共济失调和轻微复视。一个中脑顶盖肿瘤被诊断在她的祖国4年前，她来到我们的诊所。病人在其他医院接受了2次手术探查，每次都不超过一次肿瘤活检。组织病理学诊断为毛细胞性星形细胞瘤。随着肿瘤继续增殖，病人被建议在别处接受放疗，然后用替莫唑胺化疗12个月。当病人第一次到我们的研究所就诊时，肿瘤已经非常大，从中脑两侧延伸到丘脑、脑桥和小脑，如术前轴位（a，b）和矢状面（c）磁共振成像（MRIs）所示。由于先前的治疗方法均未达到有效的肿瘤控制，我们为患者提供广泛的肿瘤切除术。（d） 她同意了，并以半坐的姿势接受了手术。根据术后轴位（e，f）和矢状位（g）T1加权增强MRIs检查，这一外生毛细胞星形细胞瘤被成功切除。病人没有出现额外的神经功能缺损，随后的病程平安无事。（h） 在根治性肿瘤切除术后10年的随访中，患者的病情持续良好，无复发。

脑干胶质瘤案例

　　案例2：这名20岁的妇女由于背部外生的中脑肿瘤引起的梗阻性脑积水而极度头痛。乍一看，术前的轴位（a，b）和矢状位（c）对比增强磁共振成像（MRI）提示高级别肿瘤累及中脑和上脑桥。然而，由于患者没有神经功能缺损，肿瘤恶性程度似乎不太可能，并与患者及其家人讨论了低级别胶质瘤的可能性。我们为她提供了直接手术，但较初没有治疗闭塞性脑积水。（d，e）患者同意并在半坐位进行手术干预；在整个手术过程中持续监测经食管超声心动图，以早期发现可能的空气栓塞。我们进行了枕下正中大骨瓣开颅术，肿瘤通过第四脑室经远外侧入路进入。根据术中菱形窝定位，肿瘤位于左侧面丘上方。由于肿瘤与周围的脑干实质有很好的区分，肿瘤被完全切除并在术后MRI上证实。虽然病人的运动功能在手术后完全完好，她只抱怨轻微的半感觉障碍和轻微的复视由轻度第六神经麻痹引起。病理组织学检查发现一个毛细胞性星形细胞瘤世界卫生组织一级。病人没有接受术后辅助治疗，她的症状逐渐消失。她的进一步临床过程平安无事。术后反复磁共振检查显示无局部肿瘤复发或其他颅内异常。（f） 术后11年，患者的临床状况良好，眼球运动正常，右手手指仅有轻微的非干扰性感觉缺陷。在11年的随访中，轴位（g）和矢状面（h）磁共振成像显示患者没有肿瘤残留或复发。

　　乳头状胶质瘤

　　乳头状胶质细胞瘤（PGNT）是一种罕见的WHO I级肿瘤，具有星形细胞和神经元分化，呈假乳头状结构。这种肿瘤优先发生于年轻人幕上区域，通常靠近心室。MRI表现为局限性囊性或实性肿块，增强扫描。遗传图谱的特点是SLC44A1-PRKCA融合癌基因存在于高比例的病例中。全切除，预后良好。

　　下文中一个携带来源于中脑顶盖并向下延伸至第四脑室的PGNT患者证实了这种肿瘤的长期疗效。患者（36岁女性；图13.15）接受肿瘤完全切除术。她没有额外的术后缺陷，并且在术后11年的较后一次随访中，通过反复的核磁共振成像，她没有肿瘤复发。

脑干胶质瘤案例

　　案例3：一位36岁的女性因一个外生性顶盖肿瘤引起的闭塞性脑积水而出现严重头痛和步态共济失调。在另一家医院放置脑室腹腔分流术后症状消失。轴位（a）、冠状位（b）和矢状位（c）T1加权增强磁共振成像（MRI）显示肿瘤的确切位置及其尾侧延伸至第四脑室（c，箭头所示）。（d） 病人做了半坐位手术。肿瘤上半部分经小脑上幕下入路切除，其余下半部分经第四脑室经前额叶暴露切除。组织病理学诊断为乳头状胶质瘤。术后轴位（e）、冠状位（f）和矢状位（g）磁共振成像记录肿瘤全切除。较后一次核磁共振是在手术后11年进行的。（h） 病人没有症状，过着独立的生活。

　　总结：

　　脑干胶质瘤都是起源于脑干的原发性胶质瘤。因此，它们包含多种病理实体，具有不同的组织病理学、分子特征、生长模式、侵袭性、临床意义以及增殖和复发的趋势。“不能手术”一词一般不适用于脑干胶质瘤。显微手术切除肿瘤在许多情况下是可行的，但必须选择好病人。然而，对于每一个病人的选择，我们都必须有一个高度个性化的选择规则。手术入路的选择和脑干暴露的手术窗是手术成功的关键。至少在低度脑干胶质瘤患者中，应尽可能尝试根治性肿瘤切除术。肿瘤切除率可能影响远期疗效。至少在患有低级别胶质瘤的病人中，可以取得良好的长期效果。即使是高级别肿瘤患者，手术也不仅仅是良好的姑息治疗。在手术过程中，与麻醉师的密切合作和持续的电生理监测有助于手术的成功。

　　参考资料：Helmut Bertalanffy. Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas. Surgery of the Brainstem.Thime. 2020.