不同年龄，胶质母细胞瘤患者超最大范围切除与预后的关系：RANO切除工作组报告

　　胶质母细胞瘤是成人当中最常见、同时侵袭性最强的恶性原发性脑肿瘤，其诊断中位年龄约为66岁。相较于年轻人群，胶质母细胞瘤在老年群体中的预后尤其差。至于"老年"该如何界定，在不同研究中的划分标准也并不统一，近期的研究通常将≥65岁的患者视作老年。对于新诊断的胶质母细胞瘤患者，临床上通常推荐最大安全范围内的手术切除。但老年患者是否应当接受手术，至今仍存争议。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S. Berger教授，通过比较切除范围对≥65岁与＜65岁患者的预后意义，评估了（1）新诊断以及（2）复发性胶质母细胞瘤患者中切除手术对≥65岁患者的价值。研究发现：虽然完全切除对比增强肿瘤是老年患者预后较好的指标，但超最大范围切除与年轻患者的良好预后相关联，与老年患者则无此关联。

　　"超最大范围切除"指的是：不仅要切除对比增强肿瘤（CE肿瘤）本身，还要把增强边缘之外的区域也一并切除，其中包含了非对比增强肿瘤部分（非CE肿瘤部分）。

　　有几项研究提示，这种扩大范围的切除做法，可能与新诊断胶质母细胞瘤患者的生存期改善存在关联。

图示：超出对比增强肿瘤边界的超范围切除术

研究数据

　　国际RANO切除工作组对来自10个神经肿瘤中心的新诊断及复发性IDH野生型胶质母细胞瘤患者资料进行了回顾性收集，分析了残留肿瘤与分子标志物、临床标志物及生存期的关联。

　　研究纳入2003年至2022年间确诊的共计1260例新诊断胶质母细胞瘤患者，其中≥65岁患者为512例。

　　仅在＜65岁患者中，超最大范围切除与更长的生存期相关（40个月 vs 20个月）。

　　在310例首次复发患者中（≥65岁：92例），对比增强肿瘤的最大范围切除与较好的预后相关，尤其在年轻患者中更为明显。在复发场景下，无论老年还是年轻患者，超最大范围切除均未显示出与预后改善的相关性。

患者按RANO切除分类系统进行分层：

　　"超最大范围增强肿瘤切除"：0 cm³ CE肿瘤 + ≤5 cm³ 非CE肿瘤

　　"最大范围增强肿瘤切除"：0–1 cm³ CE肿瘤 ± ＞5 cm³ 非CE肿瘤

　　"次最大范围增强肿瘤切除"：＞1 cm³ CE肿瘤

　　"活检"：未减少肿瘤体积

RANO分类探讨超最大范围切除的预后意义

　　患者根据年龄与上述RANO切除类别进行分层。接受"超最大范围CE切除"的＜65岁患者，与接受"最大范围CE切除"或"次最大范围CE切除"的患者相比，显示出显著的生存获益。在＜65岁患者中，"最大范围CE切除"和"次最大范围CE切除"之间的结局无差异。

　　在≥65岁患者中，"超最大范围CE切除"和"最大范围CE切除"与"次最大范围CE切除"相比均具有更优的生存期；但"超最大范围CE切除"和"最大范围CE切除"之间的结局无差异。

　　在所有患者中，接受活检和接受开放切除的患者之间，术后神经功能缺损率无差异——这同样适用于＜65岁和≥65岁两个亚组。在接受切除的患者中，更高级别的切除与增加的术后神经功能缺损率无关。接受超最大范围切除的患者的术后KPS甚至略高。这一发现在≥65岁患者中也保持一致：其新的术后缺损率以及术后KPS在不同RANO类别间具有可比性。在＜65岁患者中也观察到相似趋势，各切除组间的术后缺损无显著增加。尽管接受次最大范围切除的＜65岁患者的术后KPS略偏低，但各类别的总体KPS仍保持较高水平。术后神经功能缺损进一步按类型、年龄和RANO类别做了分层，最常报告的缺损包括运动障碍、视力缺损和失语症；值得注意的是，在相当一部分病例中缺损未进一步详细说明。

　　鉴于在接受"超最大范围CE切除"的＜65岁患者中观察到优于"最大范围CE切除"的有利结局，但在≥65岁患者中未观察到类似的生存获益，研究团队检查了超最大范围切除后两个年龄组的神经功能结局：此处，＜65岁和≥65岁患者之间的术后神经功能缺损率保持相似；虽然＜65岁患者的术后KPS显著高于≥65岁患者，但术后KPS下降≥10%的患者比例无差异。

极高龄患者中切除的肿瘤学作用

　　由于极高龄患者胶质母细胞瘤的最佳手术治疗仍然具有挑战性，研究团队进一步考察了≥75岁患者中更广泛手术的预后意义。将接受切除的患者按年龄分层，并按RANO切除类别分层后：尽管整体对数秩检验未达到显著性，但接受至少"最大范围CE切除"的≥75岁患者与"次最大范围CE切除"患者相比，仍呈现出更有利的结局；然而，与≥65岁患者相似，"超最大范围CE切除"和"最大范围CE切除"之间的生存期无差异。在接受切除的≥75岁患者中，更高级别的切除与增加的术后神经功能缺损率无关。

　　为了探究"最大范围CE切除"的预后益处消失的年龄节点，研究团队在≥80岁患者中重复了分析，再次按年龄和RANO切除类别分层。此处，更广泛的切除不再带来生存优势——接受至少"最大范围CE切除"的≥80岁患者与"次最大范围CE切除"患者相比，未显示出生存差异。在≥80岁患者中，术后神经功能缺损率在不同RANO类别间保持可比。≥75岁和≥80岁患者的术后神经功能缺损率与在≥65岁或＜65岁队列中观察到的相似。考虑到样本量较小，这些发现需要谨慎解释。

总结

　　对老人而言，切干净强化部分就很关键，不必强求切到非强化区而增加风险；对年轻人，若条件允许，适当扩大切除可能更有利。最终需由经验丰富的神经外科团队评估具体肿瘤位置、功能状况及手术风险后决定。