胶质瘤手术，切多了损伤功能，切少了复发，这项技术如何有助于破解难题？

　　胶质瘤手术能切干净吗？我们知道所有胶质瘤的标准治疗是最大安全切除。除了主刀医生的手术技术是关键以外，手术团队的配合、各种辅助设备的发展，也为胶质瘤手术带来了积极的意义。今天我们分享的是术中功能性脑映射，这是现代胶质瘤手术中一项非常精细的技术。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团成员、美国神经外科学院前主席Mitchel S. Berger教授对他所在医院近几十年来不断发展的这项技术做了分享，重点强调怎么实现胶质瘤最大安全切除的细节。所有术前影像上传到神经导航工作站，在整台手术的过程中用来做指导。是不是要继续切除，取决于在实时接近功能通路的时候从映射范式中获得的持续反馈。

胶质瘤安全切除的重要意义

　　胶质瘤手术的主要目标是在保留功能的前提下做到最大程度的肿瘤切除。目前，新诊断的成人型弥漫性胶质瘤的金标准治疗是最大程度地切除对比增强病灶以及没有增强的FLAIR边界。同样，对于IDH突变型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，超出FLAIR边界的超全切除可以降低肿瘤复发和恶性转化的风险，还能延长总生存期。

　　肿瘤切得越多，就越有可能增加新发或者加重神经功能缺损的风险，特别是对位于功能皮层里面或者紧挨着功能皮层的肿瘤。不管怎么说，尽可能切除肿瘤的前提也是保住功能。

　　术中功能性脑映射是在肿瘤切除的过程当中识别运动和语言的通路、避免医源性神经功能缺损的技术。在适当选择的累及运动和或者语言区的肿瘤患者里面，术中脑映射跟较少的神经功能缺损、较高的最大切除率和较短的住院时间相关，这就转化成了更长的无进展生存期和总生存期、更好的体能状态和更高的生活质量。

图示描绘了左侧岛叶胶质瘤的切除，用双极皮层刺激来识别初级运动皮层和颞上回周围的阴性安全进入区，还有单极皮层下刺激来识别在肿瘤减灭过程当中应该避免的运动和语言白质传导束。

术中Mapping的术前准备

　　对于清醒语言映射和睡眠运动映射，术前的影像包括含和不含钆剂及基准点的MRI，用来做神经导航方案；功能性白质传导束的弥散张量成像；还有用来做功能连接图谱的脑磁图。术前获取DTI和MEG至关重要，因为功能区位置的解剖变异很大。此外，功能性白质传导束可能因为肿瘤的占位效应而扭曲，功能性皮层可能因为神经可塑性而偏离常规位置。所以MEG和DTI加在一起可以很好地近似皮层功能和皮质下传导束的定位，这有助于规划手术入路、开颅的边界、还有在哪些地方用术中映射。

一例左侧胶质瘤的右利手患者的脑磁图结果示例。这个患者在听觉动词生成过程当中，在刺激以后650到850毫秒以内表现出左额下回、额中回和颞上回的优先激活。在图片命名过程当中，在刺激以后250到450毫秒以内表现出左枕颞皮层、顶上小叶、运动前区和额下回的激活，提示左侧语言功能偏侧化。

　　尽管用DTI、MEG或者fMRI这些术前影像改善了患者预后，也有助于手术规划，但它们不能代替术中功能性脑映射，因为所有的术前成像方式都存在固有的误差范围。另外，患者的体位、手术操作、肿瘤切除和脑脊液引流导致的术中脑移位可能会让神经导航变得不准确和不可靠。基于所有这些原因，必须把这些术前成像方式跟术中映射结合使用。跟预期的一样，跟单独使用任何一种方法相比，术前和术中映射的结合已经被证明可以提高大体全切除率，还能降低致残率。

术中映射的麻醉注意事项

　　麻醉团队在安全有效地实施术中脑映射中扮演着重要的角色。术中脑映射是一项大规模的协同努力，需要非常具体的人员、设备和组织，来最大限度地提高外科医生效率和患者安全。甚至在麻醉诱导之前，关于通路和体位的决定就可能影响映射的效果。特别是在运动映射的病例当中，所有的通路管线、血压袖带和脉搏血氧仪都应该放在非映射侧的同侧肢体上，防止对运动诱发电位和肌电图监测的干扰和限制。目标体温应该高于36°C，防止轴突去极化的变化导致不可靠的运动映射结果。患者通常采用半侧卧位，头部转向肿瘤对侧，始终面向麻醉团队，并且在清醒病例中颈部屈曲最小，减少气道阻塞的可能性，也方便在需要的时候轻松放置喉罩气道。对于睡眠运动映射病例，可以用选择性药物在全麻下做气管插管，放多个牙垫并小心地把舌头放在中线位置，防止映射过程当中舌头的撕裂。

Berger教授所在机构进行清醒语言映射开颅术的标准手术室布局示意图

术中运动映射技术要点

　　传统上，术中运动映射最常通过直接在皮层和皮层下水平用低频双极刺激来完成。这个技术可以可靠地识别运动皮层，但对皮质下运动通路的识别就各有不同了。Berger教授所在医院的一项包含了702个病例的大型系列研究，只有43%的病例成功映射到了下行通路。所以他们转到了三重模态运动映射方案，这个方案利用了低频双极刺激、高频单极刺激还有经颅或者直接皮层运动诱发电位监测的优势，来实现更安全更可靠的运动通路识别。

　　MEP监测的目的是在整个脑映射和肿瘤切除过程当中提供关于皮质脊髓束完整性的实时反馈。tcMEP是由头皮上的螺旋电极产生的运动反应，这个电极把刺激穿过颅骨传递到运动皮层。这样可以测试两个大脑半球，把正在手术的运动皮层跟完整的对侧半球做比较，如果运动通路受损了，这是一个更特异性的测量。dcMEP是由运动皮层上的皮层条状电极产生的运动反应，这个电极不一定总能放上去，但要是用上了就可以做持续刺激，而且如果运动通路被中断、信号下降的话，它是一个更敏感、更即时的信号。

　　一旦建立了MEP监测，就可以做实际运动映射的直接皮层刺激。直接刺激的目标是识别在怀疑是运动通路一部分的皮层或者皮层下位置产生MEP所需的最低电刺激强度。如果最低电刺激强度低于某个阈值，这个位点就是阳性；如果在某个强度以上没有引出反应，就是阴性。通过定义阳性和阴性的映射位点，就可以描绘运动皮层和传导束的边界，指导哪些地方可以安全切除。

　　最后，一旦在安全的皮层进入区完成了皮层窗口，外科医生准备好开始皮层下肿瘤切除，运动映射就完全转到高频单极刺激。这是因为单极刺激更弥散的特性允许在距离切除和刺激部位几毫米的地方检测到运动纤维，从而能够更完整地表征所有周围的运动纤维，进行更安全的切除。

术中语言映射技术要点

　　如果在同一台清醒手术里面同时映射运动和语言功能，建议先做运动映射，因为患者从麻醉中醒了以后运动更容易测试和观察。当患者警觉了、准备好做语言映射的时候，应该识别出怀疑跟语言和言语功能相关的皮层测试位点，这些位点之间应该相隔1厘米。每个位点至少要测试三次，轮换位点，让同一个区域永远不会被连续刺激两次。在清醒刺激映射期间，由癫痫学家来做ECoG监测可以帮助识别持续的亚临床癫痫放电，这些放电可能导致测试当中的假阳性事件。有一个训练有素的神经心理学家或者神经语言学家的存在，对安全有效地进行语言映射非常关键，最好是做术前测试的同一个人的。

　　在皮质下区域工作的时候，细致和间歇性地做刺激和切除，还有避免凝血，非常关键。但是同样重要的是，要深思熟虑和平衡地考虑在哪些地方应用映射，把它的使用限制在测试前概率高的区域，因为长时间或者不必要的映射会增加患者的疲劳和不适。在整个术中语言映射过程当中，必须结合对功能解剖的理解和术中神经导航来指导所执行的语言任务和对错误的判读。

　　术后，对于运动和语言映射，标准方案是在术后48小时内获取含和不含对比剂以及DTI的MRI，不光用来评估切除范围，还用来识别可能解释任何新发神经功能缺损的DWI信号或者DTI传导束不连续性。术后同时获得DWI和DTI对于理解术中发现和预测长期恢复非常重要，因为切除腔附近皮质下白质里面显著的DWI受限或者DTI不连续性可能支持即刻和长期的神经功能缺损。

结论

　　最大安全手术切除是胶质瘤手术的标准治疗，因为它已经被证明可以延长总生存期、降低肿瘤复发风险。不应该为了追求更大的肿瘤减灭而牺牲功能，因为术后神经功能缺损，特别是运动功能缺损，跟更差的生存期和生活质量相关。当肿瘤侵入功能皮层里面或者周围的时候，取得平衡是每个神经外科医生面临的挑战。术中功能性脑映射仍然是实现最大安全切除的最有效工具。但这个领域在不断发展，现有文献中报道的技术也存在差异。通过详细介绍他们机构实践的最新方案，Berger教授希望这个综述能作为一个有效的模板和指南，让各地的神经外科医生能够安全又成功地为胶质瘤手术进行术中运动和语言的映射。