恶性脑瘤压迫斜坡和脑干、侵袭海绵窦，一次手术如何让男孩死里逃生？

上皮样肉瘤是一类起源于间充质细胞、具有高度恶性生物学行为的肿瘤，通常累及年轻成人的肢体末端，发生于头颈部区域者较为罕见。Di Rocco教授曾报道过一位年仅5岁的患者，该恶性肿瘤侵蚀头骨、累及斜坡、压迫脑干、侵袭海绵窦，手术操作万分棘手。Di Rocco教授团队最终采用内镜下经鼻经蝶入路顺利切除病灶，术后男孩症状迅速消失，术前神经功能缺损逐步改善，无脑脊液漏等并发症。

01 一次手术如何让男孩死里逃生

这名5岁男孩因持续一个月的颅内高压、出现神经功能缺损而入院治疗。症状起初表现为乏力、头痛、恶心和易激惹，随后出现右眼上睑下垂和眼球向外侧运动障碍。

神经影像学检查显示一处溶骨性病变，累及蝶鞍平面以下的斜坡，伴有大的软组织成分向颅内扩展。这一实质性、分叶状肿块信号均匀、有强化，T2信号相对较低，提示细胞密度高。平扫CT显示大片斜坡骨质溶解，病灶以斜坡为中心，无骨或软骨样基质。磁共振成像扫描显示肿块信号均匀，平扫T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号，病灶强化均匀。MRI扫描进一步显示，该分叶状实性肿块取代了蝶枕软骨联合周围斜坡脂肪骨髓的正常高信号，并向背侧扩展到桥前池，压迫脑桥，侵犯右侧海绵窦，部分包绕颈动脉。

术前影像：平扫CT显示斜坡大片骨质溶解；MRI显示分叶状实性肿块信号均匀，T1等信号、T2低信号、均匀强化，向背侧扩展至桥前池，压迫脑桥，侵犯右侧海绵窦，部分包绕颈动脉。

手术团队采用内镜下经鼻经蝶入路切除病灶。该入路包括双侧内镜下经鼻后筛窦切除术和蝶窦切开术，以暴露斜坡上三分之一。切除斜坡右侧部分后，到达肿瘤并切除部分肿瘤，直至暴露基底动脉干和腹侧脑干。病灶主要由柔软、富有弹性且血供较丰富的组织构成，部分区域质地坚硬、血供较差（类似于软骨组织）。由于手术视野狭窄以及存在损伤基底动脉的风险，手术实现了部分切除。

术后男孩的病程平稳。术前症状迅速消失，术前神经功能缺损逐步改善。未见脑脊液漏。

详尽的转移排查未发现颅外原发恶性肿瘤。组织病理学检查显示肿瘤细胞呈梭形和横纹肌样，胞浆丰富嗜酸性，核圆形，核仁明显，并可见大量核分裂象（图2A、2B及图3）。肿瘤细胞形成结节状聚集，被纤维炎性间质分隔。可见多处地图样坏死区域（图2A）。免疫组织化学染色显示，肿瘤细胞波形蛋白（图4A）、细胞角蛋白8/18、细胞角蛋白AE1/AE3（图4B）和上皮膜抗原（图4C）阳性。胶质纤维酸性蛋白、S-100、胎盘碱性磷酸酶、甲胎蛋白、CD-117、CD-34和CD-31染色均为阴性。BAF-47抗体免疫组织化学染色显示肿瘤细胞核阴性，而炎性细胞和成纤维细胞核染色正常（图4D）。Ki67抗体评估的增殖指数超过40%（图4E）。最后被诊断为上皮样肉瘤。

图2：肿瘤组织学表现，显示肿瘤细胞呈梭形和横纹肌样，胞浆丰富嗜酸性，核圆形，核仁明显，可见大量核分裂象及多处地图样坏死区域。

图3：肿瘤组织学表现，与图2共同呈现上皮样肉瘤的典型病理形态。

图4：免疫组织化学染色结果。图4A示肿瘤细胞波形蛋白阳性；图4B示细胞角蛋白AE1/AE3阳性；图4C示上皮膜抗原阳性；图4D示BAF-47抗体免疫组织化学染色肿瘤细胞核阴性，而炎性细胞和成纤维细胞核染色正常；图4E示Ki67抗体评估的增殖指数超过40%。

02 什么是上皮样肉瘤

上皮样肉瘤于1970年首次被描述，占软组织肉瘤的比例不足1%。它起源于能够同时表达上皮和间充质免疫表型的多潜能间充质细胞，通常表现为缓慢生长的模式。上皮样肉瘤更常见于上肢，通常累及年轻至中年男性的肢体末端。1997年Guillou根据肿瘤发生的部位不同，将上皮样肉瘤分为近端型（proximal type variant）和远端型（distal type variant），其中远端型又称为经典型。经典型上皮样肉瘤由从梭形到圆形和上皮样的细胞组成，伴有坏死区域。近端型以更高的侵袭性和好发于近端-轴向及深部区域为特征。在一项研究中，通过实时定量PCR分析和免疫组织化学方法，在近端型变体中检测到INI1基因的频繁缺失。在上述病例中，由于病灶位于脑外和硬膜外，排除了非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤。基于细胞形态和广泛地图样坏死的存在，上皮样肉瘤的可能性大于肾外横纹肌样瘤。

上皮样肉瘤倾向于局部扩散，浸润区域淋巴结，并可表现为多结节性和/或转移性疾病。复发率高达70%。治疗主要为广泛局部切除，辅以放疗。即使在患肢原发性截肢的病例中，也未观察到生存获益。

小儿斜坡上皮样肉瘤的病例很罕见。该部位的肿瘤产生的鉴别诊断范围与成人不同。在上述病例中，神经影像学发现提示斜坡脊索瘤、颅咽管瘤或横纹肌肉瘤是最可能的诊断。软骨肉瘤、淋巴瘤、侵袭性脑膜瘤、浆细胞瘤和转移瘤在该年龄组中被认为可能性小得多。肿瘤和免疫组织化学结果支持上皮样肉瘤的诊断。

03 上皮样肉瘤的治疗和预后

外科手术是上皮样肉瘤治疗的基本原则，确保足够的外科切缘，以防止肿瘤复发，在最大限度切除肿瘤的同时，尽量保留患者的功能。对于转移患者，需要局部治疗联合全身综合治疗。

上皮样肉瘤的首选治疗是手术切除。手术方式包括：根治性切除（扩大切除）、姑息性切除（局部切除），具体的手术方式需要结合肿瘤的大小、部位、淋巴结转移情况等。如仅为单发病灶，则建议采用扩大切除的方式，远端型通常要求切缘距离瘤体≥2cm，将肿瘤完整切除，尽可能达到切缘病理阴性，可根据切除的范围确定是否需要行皮瓣修复或植皮。根治性切除能够改善远端型上皮样肉瘤的预后。近端型因解剖位置的特殊性，需要兼顾重要脏器结构，难以达到广泛切缘。如果患者肿瘤累及重要的血管神经，扩大切除术后影响患者的功能，或者肿瘤范围较大，切除后创面的修复比较困难，则建议进行截肢。如出现区域淋巴结转移，可根据穿刺病理及影像学评估结果，确定是否需要区域淋巴结清扫，并制订有效的综合治疗方案。

放射治疗是上皮样肉瘤的一种治疗选择。和化疗一样，放疗对上皮样肉瘤并不敏感，因此也不作为上皮样肉瘤的首选治疗方案。对于体积较大或切除困难的患者，术前新辅助放疗或联合化疗，有助于缩小肿瘤，降低肿瘤的分期，从而降低肿瘤复发的风险。对于切缘难以保证或无法获得根治性切除的患者，术后高剂量放疗或质子重离子放疗有助于降低复发率，提高局部控制率。

上皮样肉瘤容易发生转移，一旦发生转移，传统观念认为化疗是主要的治疗方式。但化疗对上皮样肉瘤效果欠佳，总体有效率为20%-33.3%。术前新辅助化疗对肿瘤体积较大及邻近血管、神经等重要结构的患者有一定的获益。靶向治疗用于治疗不适合完全切除的转移性/局部晚期的上皮样肉瘤，适用于16岁以上儿童及成人患者。对于晚期转移性或不可手术的上皮样肉瘤，抗PD-1免疫治疗也可能成为一个新的治疗选择。

上皮样肉瘤为高度恶性肿瘤，远端型在手术切除后通常容易局部复发，复发后往往向近端发展，临床上可见反复复发再手术的患者，往往持续多年，也可出现区域淋巴结及远处转移，远端型总体预后要好于近端型。一旦出现转移，5年生存率明显下降（45%-70% vs 24%）。

上皮样肉瘤预后不良的危险因素包括：患者年龄较大（＞40岁）；肿瘤直径＞5cm；病理提示高级别异型性/高度的核分裂象；淋巴结转移；近端型出现横纹肌样肿瘤细胞。鉴于上皮样肉瘤易于复发、转移的特点，此类患者需要密切随访，随访时间间隔通常不超过6个月。