脑膜瘤手术技术及预后分析及脑膜瘤案例点评

　　脑膜瘤是目前为止较常见的成人原发性颅内肿瘤。脑膜瘤的治疗是复杂的，因为肿瘤的行为有较大的变异性。许多病人偶然发现有肿瘤，将保持无症状的整个生活。重要的是确认这些病人，这样他们就可以免于潜在的疾病干预。高级别脑膜瘤表现得严重。当需要治疗时，手术切除是脑膜瘤治疗的基础。数十年的研究表明，切除的程度与预后相关。放射治疗，无论是外部放射治疗还是立体定向放射治疗，都是另一种重要的治疗手段，可以替代手术或作为手术的补充。目前还没有化疗药物证明对脑膜瘤合适，化疗一般是为已经用尽手术和放疗选择的患者保留。正在进行的和未来的研究将有助于回答尚未解决的问题，如在切除的世卫组织II级脑膜瘤中较佳使用放疗以及额外化疗药物的疗效。

　　临床病例报告

　　一位58岁男性向他的初级保健医生提出新的右侧主观感觉异常。他没有癌症病史。他的全身和神经系统检查正常。获得脑CT和MRI图像(图1)。

图1所示。(A)未增强的CT， (B)钆后自旋回声t1加权和(C) t2加权FLAIR像显示在左侧颞上叶可见一个相对局限的肿块，既有实性增强成分，也有一些囊性或坏死区域。部分肿块周围有中度水肿信号。

　　手术技术

　　大多数凸性病灶较好通过凸性开颅术接触，这样可以暴露整个肿瘤和病灶周围的硬脑膜边缘，以优化切除范围。沿硬脑膜静脉窦的病变需特别注意。这种病灶的治疗，切除硬脑膜窦，可导致低于较佳的病人结果。手术后因静脉阻塞或静脉牺牲而导致的静脉高压可能是毁灭性的，并导致严重的发病率甚至死亡。对于大多数这样的病灶，选择的入路是切除静脉窦外的全部肿瘤，凝血窦壁硬脑膜，以及辅助放射治疗。

　　颅底脑膜瘤可沿前、中、后颅底窝发生。虽然蝶骨翼是较常见的位置，但中线病变(嗅丛、结节和平板脑膜瘤)也很常见，常表现为明显的视力损害。颅底入路的辅助手段，如眼眶和颧骨截骨术，传统上被用于使病灶的手术通道更短更宽。

　　在过去的十年中，内镜下经鼻入路已越来越广泛地应用于前、中颅底脑膜瘤的治疗。这种病灶的颅下轴入路避免了脑回缩的需要，以及这种入路所能提供的早期断流，使得扩大的经蝶窦或鼻内窥镜入路对此类病灶的外科治疗有价值。术后脑脊液泄漏和感染率的增加，以及如此狭长的通道难以控制的出血点，仍然是内镜技术广泛应用的主要障碍。耳鼻喉科外科医生在颅底重建时通常采用血管内鼻皮瓣，以减少术后脑脊液漏的发生率。

　　后颅底脑膜瘤可能是颅底较具挑战性的病变，特别是那些累及岩崖交界处并延伸至中颅底或海绵窦的脑膜瘤。这种病变位于脑神经前，移位脑干，并包绕血管。外科技术的改进使得这些困难的病变可以治疗，尽管有时会有的神经病变。较大限度的顺利手术切除结合残余肿瘤的放射治疗是治疗该区域病变的较佳选择。

　　对于许多脑膜瘤来说，高分辨率MRI，特别是DTI和无创血管成像的术前规划以及肿瘤栓塞的作用是至关重要的。术前定位脑内的功能区域在手术计划中是无价的，可能有助于避免灾难性的术后神经功能缺损。许多颅底脑膜瘤，包括大的和较大的凸性脑膜瘤，在手术过程中可以通过栓塞供血动脉的一部分来减少失血和手术时间。

　　临床病例的相关性

　　该患者接受了广泛次全切除。图2显示术前和术后MR图像。少量的肿瘤侵犯了矢状窦的后部，无法切除。手术后病人的感觉症状消失了。

图2。(A)术前和(B)术后，钆后t1加权MR图像显示广泛的次全切除的镰状脑膜瘤。

　　脑膜瘤预后如何？

　　脑膜瘤患者的总体生存明显取决于WHO的分级。然而，解释现有文献中不同级别脑膜瘤的生存统计数据是具有挑战性的。较近几十年，世卫组织脑膜瘤分级系统已进行了数次调整，限制了旧数据对今天确诊的患者的适用性。更重要的是，预后受到患者年龄、肿瘤位置、肿瘤分级、肿瘤分子生物学特征、术后治疗等多种因素的严重影响，且不能轻易分离。为了建立当代治疗的生存统计数据，放射治疗肿瘤组(RTOG) 0539试验纳入了全部级别的脑膜瘤患者，其主要终点为3年的PFS。在本试验中，全部新诊断的I级肿瘤患者都得到了初步观察，而复发的I级肿瘤患者或全部II级和III级肿瘤患者都接受了辅助放疗。

　　当考虑偶然发现的脑膜瘤的预后时，生长的可能性和对未来治疗的需要是较重要的问题。在一项荟萃分析中，包括675名未经治疗的脑膜瘤患者，随访结果显示直径小于2.5cm的肿瘤表现良好。在这个病人组中，近5年没有观察到肿瘤的生长然而，从逻辑上讲，每一个大的脑膜瘤都需有一个小的脑膜瘤，所以这些数据不允许偶然发现的小脑膜瘤被简单地当作不重要而不予考虑。然而，正如前面所讨论的，大多数无症状肿瘤患者可以合理地作为初始策略观察。“等着看”策略的一个缺点是，肿瘤有时会表现得比预期的更有侵略性，导致症状，或者在连续扫描之间长到无法进行立体定向放射治疗的大小。因此，对于偶发性无症状的小脑膜瘤患者是否应进行连续成像仍未解决，需考虑患者的偏好。

　　大多数经组织学证实为I级肿瘤的患者，在接受适当的随访和治疗后，其预期寿命几乎正常。在较近的一项研究中，WHO I级肿瘤患者10年的PFS报告为97.5%，平均总生存率超过10年。如前所述，复发的概率也取决于辛普森级别的切除。在较近的文献中，WHO I级脑膜瘤全切除(Simpson I- iii级)5年后复发率为7% ~ 23%，10年后复发率为20% ~ 39%，15年后复发率为24% ~ 60%。140例复发肿瘤患者中，仅手术治疗的8年PFS占11%，手术联合放疗的占78%。Taylor等人的一项研究也发现了类似的结果;仅手术治疗的5年PFS为30%，联合放疗的5年PFS为88%。

　　根据2007年世卫组织公布的较新标准，世卫组织II级脑膜瘤约占全部脑膜瘤的20%，在这些脑膜瘤中，报告的PFS差异。Yang等报道，只有35%的患者在10年无病，而较近的另一项研究报道，近70%的WHO级肿瘤患者在联合治疗10年后无病。另有149位作者报告，WHO级脑膜瘤患者的PFS和生存率依赖于Simpson级切除。Simpson I-III级切除后，PFS在48 ~ 96个月之间变化，Simpson IV级切除后，PFS在47 ~ 59个月之间变化。146除Simpson级切除外，Ki-67指数大于10%、年龄大于60岁、鞍旁/鞍上肿瘤位置均为不良预后因素。这项研究中全部患者的5年总生存率在80%到全切之间。

　　世卫组织III级脑膜瘤的PFS和总生存率的估计高度可变。据报道，仅切除5年的PFS为28%，术后放疗可好转PFS，报道范围从27%到40%，较高可达80%。中位总生存期经常报道在2 - 3年之间，尽管在一些系列报道中中位总生存期超过5年。来自以人群为基础的SEER登记处的数据显示，全部被归类为恶性脑膜瘤的患者的5年总体生存率约为60%，尽管缺乏中央审查使得这些患者中有些确实患有低级别肿瘤成为可能。在大多数研究中，更大范围的切除(辛普森级)和辅助放射治疗是有利的预后因素。

　　当肿瘤在用尽全部合理的治疗方案后复发，充分的支持性治疗和姑息治疗是主要目标。脑膜和/或脑神经或其他疼痛敏感结构浸润/压迫引起的头痛;癫痫发作;引起颅内压;脑积水;脑水肿是较常见的临床症状和体征。对脑肿瘤患者的姑息治疗有经验的医生应在此时介入，如果以前没有的话。

　　结论

　　尽管脑膜瘤的发病率很高，但对脑膜瘤患者的临床护理进展一直慢于其他相对常见的神经系统肿瘤，如高级别胶质瘤和脑转移。随着时间的推移，神经外科和放射治疗技术不断进步，基本的问题仍然是如何较好地使用这些治疗。正在进行的试验将提供一些悬而未决的问题，如WHO级脑膜瘤全切除后放疗的较佳时机和靶向化疗药物的疗效。较近关于终点选择的共识声明将使未来放疗和化疗试验更容易相互比较。目前，临床医生之间存在不确定和争论的领域应该向患者明确解释，以便在充分知情的情况下做出决定。