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脊索瘤微创手术新突破:经鼻内镜全切术与颅底重建技术

发布时间:2025-08-04 11:50:40 | 关键词:脊索瘤微创治疗新突破:经鼻内镜全切术与颅底重建技术

  脑瘤治疗决策:开颅与微创入路考量

  患者询问:"医生...我颅内发现肿瘤...如何治疗?"

  医生明确答复:"需手术治疗!"

  患者紧张确认:"需要开颅吗?"

  医生回应:"是,开颅手术。"

  患者忧虑:"是否存在不开颅的治疗方案?"

  此类临床决策困境常见。核心问题:脑瘤是否必须开颅治疗?

01 免开颅全切斜坡脊索瘤技术解析

  65岁男性患者因展神经麻痹(眼睑下垂、斜视、眼外直肌瘫痪)就诊,确诊罕见巨大斜坡脊索瘤。转诊至福教授所在医院,影像学显示肿瘤侵犯寰枢椎、岩尖、下斜坡及右枕髁。

▼术前MRI: 大型斜坡脊索瘤延伸至蝶窦,侵犯寰枢椎、岩尖、下斜坡及右枕髁。

术前MRI显示一个大的斜坡脊索瘤延伸到蝶窦,寰枢椎、岩尖、下斜坡和右枕髁。

福教授手术关键步骤:

  采用"筷子技术"神经内镜手术

  经右侧单鼻孔操作:水平切开蝶窦至鼻后孔垂直面粘膜,部分分离后开放蝶窦

▼单鼻孔经鼻内镜手术示意图

单鼻孔经鼻内镜手术操作示意图

技术优势说明:

  内镜经鼻入路存在入路相关并发症风险。维持鼻腔功能质量成为颅底外科新挑战,而脊索瘤手术核心目标仍是全切。为提升生活质量,近年对中线脊索瘤优先采用单鼻孔"筷子技术",允许术者在狭窄通道操作,降低入路及血管化鼻中隔皮瓣相关并发症。

手术后续流程:

  辨识斜坡旁双侧颈内动脉(ICA),磨除斜坡骨质显露脊索瘤下界

  应用30°、45°、70°角度内镜切除肿瘤

  切除后清除蝶窦粘膜,肿瘤残腔及蝶窦内填充脂肪

  采用I型缝合技术闭合切口

▼福教授团队EEA手术颅底重建技术:I型缝合

福教授团队提出的EEA手术颅底重建鼻粘膜修复技术:I型缝合技术。

·I型技术要点: 鼻粘膜单侧切开并行连续缝合

  定位蝶窦开口后,以补片填充并覆盖纤维胶。术后MRI证实肿瘤全切,无脑水肿及出血。2个月随访内镜未见结痂,患者无鼻腔不适。
▼术后MRI: 肿瘤全切,白色箭头示脂肪移植重建区。

术后MRI证实肿瘤完全切除,显示用于术后残腔重建填充的脂肪(白色箭头表示脂肪移植)

02 脑脊液漏率从50%降至10%:技术创新核心

  必须重视脑脊液漏引发脑膜炎的风险。任何术式均存在局限,内镜入路并非普适方案。不应为个人成就挑战禁忌,需以患者安全为先。福教授团队创新性将开颅手术的皮肤切开/缝合理念移植至经鼻内镜领域,开发三种针对性缝合技术,依肿瘤位置及解剖差异灵活应用。

一定要意识到脑脊液漏对患者的危害,这可能导致脑膜炎。我们必须关注任何一种手术的弊端,内镜方法不是适用于所有的手术。我们不应该为了个人成就而贸然接受挑战,因为这对患者来说却不是好事,我们必须小心。

  该技术显著降低脑脊液漏及死亡率:"脊索瘤经鼻内镜手术脑脊液漏发生率曾达50%,近年已降至约10%,但仍是主要缺陷。"内镜颅底重建技术进步使脑脊液漏呈持续下降趋势。采用Cavallo等提出的3F技术(脂肪-Fat、皮瓣-Flap、纤维蛋白胶-Flash)后,漏率从21.1%降至11.3%。

福教授的这项前沿技术,甚至可以称之为“艺术”的手术技巧,可以显著降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。

  福教授的创新技术为传统重建提供替代方案,结合手术设备与术中可视化器械发展,有望成为未来颅底肿瘤切除与重建的重要策略。

03 脊索瘤手术入路选择:开颅 vs 经鼻内镜

  脊索瘤占颅内肿瘤<1%,年发病率百万分之一,属颅底脊柱罕见骨与软组织恶性肿瘤。早期生长缓慢常无症状,瘤体质硬、与骨质紧密粘连,易侵犯神经血管结构,全切难度极高。

  解剖复杂性致诊疗困难,术后易复发(转移率4%-43%,累及淋巴结、中轴骨、肺及皮肤)。病理高度恶性、浸润性强及原发位置特殊共同构成手术挑战。

  手术目标为全切肿瘤(因高复发率),但仅<30%患者可实现。多数有症状者肿瘤已达3-5cm,包绕脑血管、颅神经及脑干。替代方案为安全次全切除联合术后放疗。

  全球研究证实:切除程度与生存率正相关。故神经外科医生致力应用显微技术、神经内镜实现最大程度切除,降低复发并延长生存。

手术理念29年演变:开颅、经鼻内镜与双镜联合

  全切是脊索瘤预后关键因素,但在保障生活质量前提下实现最佳切除范围仍存争议。多种开颅入路可抵达斜坡区域,但需在神经血管结构间操作,导致神经功能缺损率高于经鼻内镜。21世纪初,福教授所在医院引入内镜经鼻入路,主要适用于上/中斜坡脊索瘤。

29年来斜坡及颅颈交界区脊索瘤的分类及手术入路的演变。

▼斜坡及颅颈交界区脊索瘤手术入路历时演变(1991-2020年):

1991-2006年:传统开颅主导

2007-2015年:内镜经鼻入路成为上/中斜坡优选方案

2016-2020年:下斜坡及颅颈交界区病变以开颅为主

(注:具体术式需个体化制定)

微创手术本质辨析:

  切口大小或是否开颅并非微创标准,"肿瘤全切、神经零损伤、无后遗症" 方为真正微创。脑瘤手术三大关键:

  手术入路通畅性

  正常神经组织保护度

  肿瘤全切可行性

  若为缩小切口牺牲神经或无法全切,则违背微创原则。

经鼻内镜术后重建重要性:

  经鼻内镜手术虽无体表切口,但鼻腔内操作可能导致鼻窦损伤与脑脊液漏两大长期并发症。根源在于术中未充分重建:正常脑组织过度损伤,且暴露的神经血管结构未妥善修复。

鼻腔功能保护理念:

  "鼻腔解剖结构应在内镜术后维持原态!"

  为此,INC颅底手术专家Sebastien Froelich(福教授)创新性提出鼻粘膜缝合技术,使脊索瘤术后脑脊液漏率从50%降至10%,成为传统重建的有效替代方案。

技术价值声明:

  "我们坚持缝合切口,三个切口约耗时45分钟,但这对患者值得——显著降低脑脊液漏风险及术后死亡率。"

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