26岁小伙橙子大肿瘤压脑干！「双镜联合」一键解除“高危脑瘤”

　　“脊索瘤的治愈并非易事，我有一些病人在 15-20 年前接受过治疗，现在仍然很好。切除率是关键的，这是一个非常重要的预后因素。”

　　溯流求源，孜孜不倦，为何他的脊索瘤患者可以达到如此良好预后?

　　一个巨大颅颈交界区脊索瘤，肿瘤最大直径达10cm、肿瘤体积96.5cm³，橙子大的肿瘤盘踞在此——连接大脑与脊髓的“生命枢纽”，既是神经传导的必经之路，又是维持呼吸、心跳等生命功能的核心区域，堪称人体关键的“神经要塞”。当单一手术入路无法实现肿瘤全切时，显微镜与神经内镜的“双镜联合”如何成为破局关键?

　　将医生的眼睛带到病变前，双镜联合如何实现?

　　脑瘤手术从最初的“用眼睛看”，到后来进一步改进到“用显微镜看”，已经有了长足的进步，但也免不了一定的局限性。

　　这就比如人的大脑是一个房间，那么显微镜手术就像隔着一扇擦得非常明亮的窗户去看房间里的景象，虽然看得很清楚，但是会受到视野、光线等条件的限制，有些角落看不到或者看不分明。手术视角欠佳，难免造成手术不彻底，肿瘤残余复发的情况也很多见。

　　如今神经外科手术又进入了一个新阶段——用高清屏幕看的“神经内镜手术”, 这相当于直接打开了大脑“房门”，走进了房间，能把房间的每个角落都看清楚。使用神经内镜可以获得比显微镜更近的景深、更宽广的视角，即使是偏远、折角的位置，神经内镜也能清晰显示，这就能让神经外科医生看得更清楚，内容更多，这将为手术者的临床精准操作提供一个良好的基础。通过导航进入正常腔体而不干扰它，将外科医生的眼睛带到病变前。神经内镜可谓是现代科学技术带给神经外科医生的一双“慧眼”。

　　96.5cm³巨大脑瘤压迫脑干严重吞咽困难

　　26岁的小伙子，因为脖子疼得厉害、连喝水都困难(像被卡住喉咙一样)，加上舌头“不听使唤”(舌头右侧完全瘫了还萎缩，左边也半瘫)，急忙来就医。结果一查吓一跳——他的颅颈交界区长了个“巨无霸”肿瘤，直径足足有10厘米，体积快赶上一个大橙子(96.5cm³)!

　　这个瘤子像树根一样往两侧后方疯狂生长(右边更严重)，把“生命枢纽”搅得天翻地覆：钻进了椎骨前的空隙、啃蚀了下斜坡、还“霸占”了双侧枕骨髁、第一颈椎前弓和第二颈椎的齿状突。更凶险的是，这个“大家伙”压迫脑干，硬生生挤歪了左右椎动脉，甚至突破脑膜向深处扩张，简直是要把命门要道堵成了“一线天”!

　　INC“双镜联合”手术大咖如何全方位消灭肿瘤?

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员Sebastien Froelich(福洛里希)教授及其团队精钻脊索瘤等颅底复杂肿瘤20多年，至今已经拥有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高难度颅底和颅颈交界脊索瘤。

　　凭借着独创性和多年实践的结果，为了切除更多的肿瘤，手术中动用多种器械。他不仅在鼻内手术中使用了神经内镜，而且在经颅手术中也使用了神经内镜。福教授尤其擅长使用显微镜+神经内镜“双镜联合”手术，将两种神外手术中重要工具联合使用，能够最大程度切除安全切除肿瘤。福教授表示对颅底手术来说，"双镜联合"是完美组合，内镜的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，并且操作过程中不会破坏从手术入口到病灶之间的解剖结构。

　　双镜联合手术的技术使用，可以在同一台手术中发挥取长补短的优势，充分利用内镜的纵深、角度优势与显微镜下的立体视野和操作空间优势，根据病变的位置、大小和性质，同时进行肿瘤的切除和双向修补，规避了单一手术可能会带来的等技术的不足之处。打个比方，显微镜就像海水表面的战斗机，内镜就像是海里的潜艇，双者联合作战就有了三维打击航空母舰的战斗力。

　　福教授考虑肿瘤已经导致颅颈交界区骨质结构的广泛破坏和侵蚀，手术后会出现颅颈不稳定。因此，他选择了远外侧经髁入路进行显微镜和神经内镜双镜联合切除肿瘤，而后进行了枕颈融合术(OCF)。

　　肿瘤切除后，还将使用PMMA材料进行右髁重建，避免质子治疗影像检查的金属伪影。

　　▼显微镜下暴露肿瘤并瘤内减压

　　▼显微镜暴露肿瘤，使肿瘤从腹侧硬膜分离

　　▼使用神经内镜辅助探查肿瘤，备行内镜手术

　　▼神经内镜下磨除中斜坡骨质

　　▼神经内镜切除对侧肿瘤

　　▼切除浸润前韧和硬脑膜的脊索瘤

　　▼切除侵犯对侧副神经的脊索瘤

　　▼使用自体脂肪填充瘤腔及关颅

　　▼使用PMMA材料枕髁重建

　　由于脊索瘤手术联合质子对于预后也有积极意义，因此福教授使用Roy-Camille技术进行枕颈融合术(C0-C3-C4-C5)，固定根钉以曲线方式横向弯曲，为后续质子治疗创造一个无金属的定位及治疗通道。

　　▼将根钉弯曲以便于后续质子治疗

　　术后CT和MRI显示肿瘤完全切除。病理证实为典型脊索瘤。在术后恢复中，患者吞咽功能改善和颈部疼痛缓解。8周后，他接受了质子治疗。

　　▼术后MRI显示肿瘤完全切除，且脑干解压

　　A和B:术前CT扫描显示颅颈交接区脊索瘤，侵犯斜坡-枕髁并呈溶骨性破坏。

　　C:术前MR显示肿瘤巨大延伸，并浸润长入硬膜内的脑实质。

　　D:术后CT显示PMMA枕髁重建稳定良好。

　　E:术后三维CT显示 C0-C3-C4-C5枕颈融合稳定，与根钉弯曲有利于PBRT治疗。

　　F:术后MR显示全切肿瘤和脑干延髓占位压迫得到解除。

　　该案例来自世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)，发表于《Journal of Neurosurgery》期刊上的论文《Endoscope-assisted far-lateral transcondylar approach for craniocervical junction chordomas: a retrospective case series and cadaveric dissection》(内镜辅助远外侧经髁突入路治疗颅颈交界区脊索瘤：回顾性病例系列及尸体解剖研究)。

　　中外神外专家——眼中“不一样”的福教授

　　“Froelich教授是如今跻身为新一代高难度颅底肿瘤神外手术医生，他提出的‘筷子手法’(Chopsticks technique)神经内镜手术，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献很大。”

　　——国际脑干颅底大咖巴特朗菲教授

　　“Froelich教授，我想你们都知道他正值盛年，他已经在推进颅底外科方面做了很多工作，以及推进神经内窥手术……”

　　——北欧神经外科巨擘Tiit Mathiesen教授

　　“我以为Froelich教授内镜做得非常好，但是没想到教授的显微镜也做得非常好，我觉得法国高难度的脊索瘤，很多都在教授一个人手里，另外他岩斜区的肿瘤做得也非常好。”

　　——苏州大学附属第四医院神经外科黄煜伦主任

　　“法国的Froelich教授，首先提出这个‘chopsticks technique(筷子技术)’，使用筷子是我们中国人最会用的，但是这个技术倒是Froelich教授提出来这个技术，它确实有非常大的好处”

　　——无锡第二人民医院神经外科王清主任医师