脊索瘤手术有多难？一场在生死之间的＂微雕＂手术

　　如果要给所有肿瘤排一个"神经外科医生最害怕"的名单，脊索瘤会稳稳地坐在前三名。不是因为它长得快，也不是因为它看起来很大，而是因为它待的位置"惹不起"。

　　一个脊索瘤患者问我："医生，为什么我的肿瘤只有2厘米，但三个医院的医生都说很难治？"

　　这个问题问得好。因为脊索瘤的难，不在肿瘤本身有多凶悍，而在于它长在了危险的位置。

脊索瘤的真实身份

　　脊索瘤这东西听起来很陌生，其实它是人体进化过程中的遗留产物。

　　胎儿时期，脊索是建造脊柱和脑干的"施工队"。等到骨骼和神经系统建好了，脊索就应该自动退役、彻底消失。但有些人的脊索没按规矩办，反而在体内留了一个"种子"，等着三四十年后突然长成肿瘤。

　　这个肿瘤有两个特别讨厌的性质：

　　一是它不声不响。患者往往症状出现了才去检查，一查才发现这东西可能已经在体内偷偷长了十来年。等到被发现时，它已经和周围的正常组织"长"在了一起。

　　二是它特别"粘"。不像某些肿瘤有明确的边界，脊索瘤会沿着骨头缝隙、神经通道，无声地往外扩张。医学上叫"沿脑膜浸润"——肉眼看起来只是一个2厘米的球，实际的"根系"可能已经伸向四面八方。

　　正是这两点，决定了脊索瘤患者只有一条路：必须手术切除，而且要尽可能彻底。不切，肿瘤会慢慢压迫脑干，患者最终瘫痪。

颅底斜坡，神经外科医生手术禁地

　　脊索瘤特别喜欢长在一个叫"颅底斜坡"的地方。这个地方有多危险？

　　想象一个2厘米×2厘米的小区域，里面却被塞满了人体最关键的东西：

　　中间是脑干——这是整个大脑的枢纽，控制心跳、呼吸、意识。如果脑干受损1毫米，患者可能当场昏迷、呼吸停止。

　　两侧是颈内动脉和椎动脉——直径只有几毫米的大血管，供应整个大脑的血液。一旦血管破裂或被压迫，患者分秒间就会脑卒中。

　　周围还密布着八对脑神经的通道——动眼神经、三叉神经、展神经……每一条受损都意味着眼睛瘫痪、面瘫、吞咽困难。

　　而脊索瘤就偏偏在这里扎根。医生要在这样一个"人体禁地"里，用显微镜和细针，把肿瘤从脑干表面一点点分离下来，还不能伤害脑干本身——难度相当于在鸡蛋壳上做手术，一不小心就穿透。

为什么那么多患者第一次手术还要再开一刀？

　　这是脊索瘤最残酷的现实：全球范围内，脊索瘤患者首次手术的"完全切除率"只有50%左右。也就是说，一半的患者第一次手术后，肿瘤还没被彻底清干净。

　　你可能会问：医生为什么不一次切干净呢？

　　原因很现实：

　　理由1：肿瘤的"真实边界"找不到

　　手术中，医生用肉眼和显微镜能看到的肿瘤，往往只是"冰山一角"。脊索瘤会沿着脑膜、沿着血管壁悄悄扩散，那些已经被肿瘤细胞浸润的正常组织，外表看起来和健康组织几乎一样。医生如果继续往下挖，就有可能把脑干本身挖伤。所以很多时候，医生被迫做出一个痛苦的选择：宁可留一点肿瘤残余，也不能伤脑干。

　　理由2：肿瘤和脑干、血管粘得太紧了

　　有些脊索瘤的位置特别"坏"，它已经和脑干、血管粘成了一体。医生要用显微镜下的细针和刮匙一点点分离，就像在分离炒饭里的每一粒米。一旦分离不当，脑干或血管就会受伤。而脑干或血管一旦受伤，后果往往是不可逆的——患者可能永久瘫痪或脑卒中。

　　理由3：手术通道本身就有死角

　　医生要接近颅底斜坡，只能通过几条"通道"。有的通道是从嘴巴里进，有的是从头顶切开骨头进。但无论哪个通道，都无法让医生从360度角完全看清肿瘤。肿瘤的某些部分（比如后上方），即使医生已经用尽所有办法，有时也只能"接近"而不能"彻底清除"。

　　理由4：医生的"天花板"问题

　　脊索瘤手术是整个神经外科中最高难度的手术。全球能独立完成这类手术的医生屈指可数，中国也就几十个。很多医院的医生虽然尽力了，但经验和手术技巧的局限就摆在那里。这不是医生不想切干净，而是能力的天花板就在那。

　　就是这四重原因，导致了脊索瘤的一个"魔咒"：大多数患者不是一次手术就解决的，而要经历多次手术。而每一次手术都会增加患者的创伤和风险。

手术怎么选才能切得干净点？

　　为了提高全切率，医生们这些年想了很多办法。主要有三种"切法"：

　　方案A：经口-经咽入路

　　医生从嘴里进，切开咽后壁，直接戳到斜坡前方的肿瘤。优点是通道最短、创伤相对小。缺点是视野特别受限，只能看到肿瘤的"前半部分"，"后半部分"几乎看不到。

　　方案B：经颅入路

　　医生从头顶或颞部切开颅骨，从上方接近肿瘤。优点是视野开阔，能从多个角度看清肿瘤。缺点是创伤巨大，要在脑组织中穿过才能到达肿瘤，术后恢复时间长。

　　方案C：联合入路

　　医生同时用两种或三种入路。比如先从嘴里切一部分，再从头顶切一部分。优点是全切率明显高。缺点是创伤特别大，患者得挨两个地方的刀，手术时间可能长达6-8小时。

　　现在的趋势是，国际上越来越多的高水平颅底中心倾向用联合入路，因为他们的理念是：虽然创伤大一些，但全切率高、复发率低，这对患者长期生存更有利。

术后患者要面对什么？

　　脊索瘤手术成功了，不等于事情就完了。患者术后会进入一个新的考验期：

　　短期（术后1-3个月）：并发症风险最高。脑脊液漏（可能需要再次手术修补）、脑膜炎、脑干功能暂时性障碍（呼吸困难、吞咽困难）、各种颅神经损伤（眼睛不能转动、面瘫、舌头瘫痪）。

　　中期（术后3-12个月）：康复的关键阶段。有些患者需要长期卧床，有些需要做语言训练和吞咽康复。一些并发症可能会逐渐改善，但有些是永久性的。

　　长期（术后1年以上）：定期复查是必须的功课。患者需要每3-6个月做一次MRI，持续好几年，目的是早期发现复发迹象。这种"悬在头上的剑"心理压力很大。有些患者还会出现激素代谢异常、免疫功能下降、慢性疼痛等长期问题。

　　说句实话，脊索瘤患者的故事往往不是以"肿瘤消失"结束的，而是以"开始一段新的人生"结束的。

脊索瘤为什么是"惹不起"的肿瘤？

　　总结脊索瘤的可怕之处，其实就是一个"死循环"：

　　它生长缓慢，所以初期症状不明显，患者容易延迟就诊。等到症状明显，往往肿瘤已经很大了。

　　但它一旦确诊，就必须手术。因为放任不管，肿瘤会继续压迫脑干，患者会逐渐瘫痪、最后植物人。

　　可是手术的难度极高，即使是高手也只能在50%左右的患者身上彻底切干净。

　　没切干净的患者会复发，复发后再手术风险更大。

　　这就造成了患者的一个无解的困境：

　　——不手术？等死。

　　——手术？冒着瘫痪的风险，而且可能还要再开一次刀。

　　——找谁手术？要找到真正有脊索瘤手术经验的医生，难度有时候比找到肿瘤本身还大。

　　这也许就是脊索瘤之所以让患者和医生都"怕"的原因。

总结

　　在我做神经外科医生的这些年，接触过不少脊索瘤患者。他们共同的特点是：都要经历从"不相信自己得了这种病"到"必须面对这种病"的过程。

　　很多患者问过我同一个问题：医生，我能活多久？

　　我的回答从来都是：这取决于三件事。第一，肿瘤具体的病理类型。第二，第一次手术能切得有多干净。第三，你后期复查有多认真、发现复发有多及时。

　　其中第二点，能否找到一个真正有脊索瘤手术经验的医疗团队，往往比肿瘤本身更决定患者的预后。

　　因为在这样的团队面前，即使是脊索瘤，也还是能被相对彻底地"收拾"一下的。