儿童颅咽管瘤治疗并发症及生活质量研究

　　儿童颅咽管瘤并发症及生活质量研究，颅咽管瘤是影响儿童的脑瘤。颅咽管瘤发生在大脑中被称为脑垂体的区域，并且可以延伸到大脑的其他区域，导致视力和激素功能障碍的问题。颅咽管瘤是由发育中的胚胎中帮助形成正常垂体的细胞生长而成的，正常垂体将各种激素分泌到血流中。颅咽管瘤大小不一，内部可能有囊肿(充满液体的囊)。肿瘤的液体部分非常大，偶尔会延伸到大脑的两侧。部分颅咽管瘤也可能有钙沉积。儿童颅咽管瘤的预后总体良好，治愈率为80%至90%。手术后两年内可能会复发。因此，专门的持续随访护理极其重要。例如，对1980年至2007年德国儿童癌症登记的回顾表明，5年生存率从1980年代的91%提高到1990年代的98%，10年总生存率为93%。不幸的是，病人很少过上正常生活，要么是因为疾病本身，要么是因为治疗的并发症。通常有视觉障碍、内分泌疾病、下丘脑功能障碍、脑血管疾病、神经功能障碍和神经认知功能障碍的组合。这篇报告回顾了目前关于儿童颅咽管瘤患者长期治疗状况的知识。

　　十分之九的儿童可以通过手术完全切除肿瘤。在某些情况下，肿瘤有可能会重新生长，尤其是如果没有全部切除的话。大多数肿瘤复发病例发生在手术后两年内。治疗结束后，儿童可能会有其他健康影响。颅咽管瘤的一些常见副作用包括视力丧失、肥胖、行为问题、记忆丧失和需要终身激素替代。一个常见的副作用是垂体后叶功能丧失。这会导致排尿失控。它可以用激素疗法进行部分治疗。

　　视觉障碍

　　在法国案例系列中，42%的患者在诊断颅咽管瘤时视力受损。17%的患者出现中度损伤，25%的患者出现重度损伤。诊断时的检眼镜检查显示35-45%的病例出现乳头萎缩，20-35%的病例出现乳头水肿。根据对23个已发表系列的荟萃分析，36%的患者在诊断时视野受损(双颞偏盲)；30%的患者视力正常。66%的术前视力受损患者接受完全切除术后视力提高，46%的患者接受肿瘤次全切除术后视力提高。

　　神经心理缺陷

　　下丘脑损伤经常与情绪不稳定、愤怒发作、异常性行为以及记忆和智力缺陷有关。已发表的关于成人颅咽管瘤手术个体智商的数据揭示了大部分正常值。然而，对儿童颅咽管瘤的研究结果导致了这样的推测，即记忆、注意力、冲动控制、动机和社会化的障碍可能是由于肿瘤浸润到下丘脑。对颅咽管瘤患者功能能力发展的纵向研究揭示了作为肿瘤大小和下丘脑受累的函数的显著缺陷。

　　内分泌缺陷

　　大多数颅咽管瘤患者(85-95%)患有下丘脑-垂体功能的多种缺陷，这种缺陷可延伸至完全垂体缺陷。只有在特殊情况下，儿童颅咽管瘤切除术后，术前激素功能缺陷才会完全恢复。80–93%的完全切除后会出现不可逆的中枢性尿崩症，75%的病例会出现生长激素缺乏。用重组生长激素替代治疗是安全有效的。

　　尽管大多数颅咽管瘤患儿生长激素缺乏，但有些患儿在手术后仍能保持正常甚至加速的生长速度，这通常与进食过多和下丘脑肥胖有关。手术后生长正常或加速并不表明生长激素分泌正常，也不能保证生长继续。一系列复杂的代谢事件，包括下丘脑高摄食/肥胖诱导的高胰岛素血症激活IGF-1，可以解释这种生长模式。许多儿童后来无法保持这种生长，如果生长激素治疗不实行，成年人的身高就会受到影响。生长激素治疗通常被推荐用于长期改善生长速度、成人身高和其他生长激素依赖性代谢过程，例如改善身体组成和预防骨矿物质丢失和心血管疾病。

　　癫痫症

　　儿童颅咽管瘤治疗后长期癫痫发作的发生率并未受到太多关注。有两份出版物，一份由戈蒂埃等人(2012年)出版。另一篇由Winkfield等人(2011年)撰写，其中描述了癫痫发作障碍。Gautier等人注意到60名儿童颅咽管瘤患者中有25%有癫痫发作障碍，Winkfield等人注意到在他们的系列中有79名患者中有11%有癫痫发作障碍。即使在温菲尔德等人的研究中发病率较低，但长期来看癫痫发作的发生率是显著的。

　　生活质量(QOL)

　　在专门针对QOL颅咽管瘤长期治疗后的研究中，约50%的患者总体上QOL良好。当的治疗是囊内治疗时，约90%的患者具有良好的QOL。有趣的是，即使童年时期被诊断为颅咽管瘤的成年幸存者有明显的内分泌和认知问题，他们也经常报告正常的QOL。QOL通过他们的代理人，通常是父母，进行报道的比例往往较低。QOL的减少在心理上比在生理上更明显。许多因素与QOL下降有关。这些因素包括肿瘤进展或复发、多次手术、术中并发症、视交叉后肿瘤、肿瘤对下丘脑的影响、较高的体重指数(BMI)、较大的肿瘤、脑积水的存在以及发病年龄较轻。

　　外科治疗策略—切除程度

　　治疗颅咽管瘤的较大挑战之一是确定根治性手术的较佳候选方案vs保守的方法。西方国家大型中心的经验专家增加了安全全切除的可能性。北美的经验表明，大多数较近的病例现在都接受了中度到侵袭性的手术，只有42%的病例在放疗前接受了有限的手术。在一个当代系列中显示，96%的近期病例实现了完全切除(23%)或次全切除(73%)，50%的病例在次全切除后进行了放射治疗。似乎有一种趋势是在过去流行外科手术的中心进行放射治疗，而在历史上保守的中心进行更彻底的外科治疗。目前正在国家和多国层面进行前瞻性研究，以采取针对发病率和QOL风险因素的策略。

　　总之，颅咽管瘤的主要治疗仍然是外科手术。肿瘤范围的可变性对根据特定的病变调整手术入路至关重要。在几种不同的治疗方法中，没有一种是较适合大多数病变的。辅助治疗与放射治疗常被使用;在所有未行全切除的病例中，以及在某些肿瘤在明显全切除后出现复发，很可能是显微残留病变的结果时，都有必要行全切除。肿瘤的治愈并不意味着一个正常的生活。幸存者在任何情况下都是不正常的。垂体功能不全几乎100%存在。视觉和下丘脑功能障碍很常见。代谢综合征的风险很高，脑血管疾病、认知心理和情感问题的风险增加，即使没有肿瘤复发，死亡的风险也更高。

　　INC国际神经外科医生集团提示：颅咽管瘤患者及其家属的管理必须是多学科的。至少，除了神经外科之外，这应该包括眼科、内分泌学、肿瘤学和心理学方面的专家。同样重要的是，也开始解决这些患者的情感问题和社会融合。

　　虽然颅咽管瘤高切除率手术难度极高，但在国际知名神经外科手术大师手下，却不是难事。世界神经外科学院(WANS)主席William T.Couldwell教授、国际儿童神经外科学会主席(ISPN)Concezio Di Rocco教授、神经内镜及颅底手术的国际精尖高手Sebastien Froelich教授作为国际知名的神经外科专家，他们对于颅咽管瘤的手术是极为擅长的。他们都已专注于神经外科诊疗几十年来，已经做过成百上千的颅咽管瘤手术。手术经验尤其丰富，手术技术也是非常高超，针对不同位置的颅咽管瘤，他们可以通过较合适的手术入路来切除。不仅手术切除率极高，而且对肿瘤周围神经组织损伤极小，患者预后更好。