颅咽管瘤手术，开颅和经鼻内镜哪个好？

　　一个患者家属拿着片子在两家医院咨询，一家建议开颅，一家建议经鼻内镜。他问我，到底哪个好。因为颅咽管瘤的位置、大小、生长方向不一样，适合的手术方式也不一样。但有一点是确定的，两种术式各有优势，也各有局限，不能互相替代。

　　先说完显微镜开颅。开颅是颅咽管瘤手术的经典入路，显微镜下是双眼直视操作，立体感好，精度高。经额底或者经翼点入路打开颅骨之后，可以直接看到肿瘤和周围结构的关系，分离操作更自如。对于长入第三脑室、位置偏上的肿瘤，开颅是更合理的选择。它的缺点也很明显，创伤相对大，恢复时间长，额底入路可能对嗅觉有影响。

　　再说经鼻内镜。内镜是从鼻腔进去，经过蝶窦到达鞍区，路径短，不需要开颅，术后恢复快。对于鞍内和鞍上、没有长入第三脑室的肿瘤，内镜可以做到很好的显露。但它有一个天然的局限，内镜是屏幕间接操作，术者看到的是二维或者三维屏幕上的图像，立体感和触觉反馈不如显微镜直视。有些医生说这就像隔着屏幕绣花，精细操作的精度上限不如开颅。

　　经鼻内镜还有一个需要特别关注的风险，血管损伤。经鼻入路两侧都是颈内动脉，术中器械在两根动脉之间操作，如果出现血管损伤，处理起来非常棘手，可能造成灾难性后果。脑脊液漏也是内镜术后相对高发的并发症，发生率虽然不高，但一旦发生，处理起来同样棘手。

　　这不是说内镜不好，是说它有适用范围。适合内镜的肿瘤，做内镜确实恢复快、创伤小。不适合的强行做内镜，风险就会放大。适合开颅的肿瘤，做开颅虽然恢复慢一点，但暴露充分、操作可控。关键是根据肿瘤的具体形态选对入路，不是一刀切说哪个更好。

　　那个家属后来综合了意见，肿瘤主体在鞍内和鞍上，没有长入第三脑室，最后选了经鼻内镜。手术顺利，术后恢复快，没有并发症。他后来说，幸亏没有盲目跟风选一个方向，而是先搞清楚了自己的肿瘤适合哪种再做决定。