什么是难治性垂体瘤？难治性垂体瘤外科手术治疗策略简述

　　垂体前叶(腺垂体)是人体发育和生理功能的重要器官(所谓“主腺”)，由几种不同的细胞类型组成，负责合成和分泌一种或一组特定激素(多激素)，如生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和催乳素(PRL)。这些细胞类型中的每一种都可能产生离散的垂体腺瘤亚型，该亚型或者是激素活性的(功能性的)或者是非活性的(非功能性的)。

 

　　作为较常见的垂体神经内分泌肿瘤之一，垂体腺瘤(PAs)占垂体肿瘤的绝大多数，占颅内肿瘤的10-15%。尸检检查时，多达27%的垂体腺可能出现偶发微腺瘤(直径小于10毫米)，多达五分之一的人在磁共振成像(MRI)上有垂体异常。

 

　　大多数PAs是良性的，生长缓慢；然而，高达10%的PAs具有侵袭性生长，并可表现出高复发率的临床异常行为。基于世卫组织2017年的较新分类，提出了一个更详细的肿瘤免疫组织化学染色分类(IHC)，该分类确定了具有以临床复发为特征的侵袭性临床行为的PAs子集，包括Ki-67增殖指数升高的PAs、颗粒稀疏的生长激素PAs、男性的催乳激素PAs、沉默的促肾上腺皮质激素PAs、Crooke细胞PAs和PIT-1阳性的多激素PAs。PIT-1是垂体转录因子之一，有时用于阐明PAs的肿瘤定位。

 

　　临床上，以高Ki-67指数、快速生长、频繁复发和对常规治疗耐药为特征的侵袭性PAs子集被定义为难治性PAs。这些难治性PAs通常预后很差，甚至偶尔会有致命的结果；然而，对于如何管理难治性PAs患者，还没有普遍的共识。对于神经外科医生和临床医生来说，很难在难治性PAs的治疗中较佳选择治疗方案来改善这些患者的预后；回顾难治性PAs的新兴治疗方法是非常重要和必要的。本章将回顾一些难治性PAs目前的治疗方案。

 

　　外科治疗难治性PAs

 

　　通常，管理难治性PAs需要多模式方法。除了泌乳素分泌腺瘤(泌乳素瘤)应首先用多巴胺激动剂(DAs)治疗外，主要的治疗选择通常是手术，即使手术通常也不能治愈或控制难治性PAs。然而，外科手术的治疗目标是较大限度地减少肿瘤体积、减压视觉通路、尽可能减少激素分泌过多、改善临床症状和较大限度地减少并发症。

 

　　大多数难治性PAs主要是侵袭性的，浸润邻近组织；重复手术很少能实现完整的肿瘤切除。然而，手术切除仍然是必要的，以减轻压迫症状。

 

　　由于发病率和死亡率的风险增加，重复的经蝶骨手术通常比初始手术更难进行。显微镜下去骨瓣切除术和内镜下手术治疗复发或残留垂体腺瘤的比较仍有争议。

 

　　Heringer进行了一项荟萃分析，以评估重复经蝶窦手术治疗复发性或残留垂体腺瘤的效果，发现一半的分泌性肿瘤和一半以上的无功能垂体腺瘤(NFPAs)在手术后可以获得缓解，内窥镜和显微镜检查方法之间没有差异。然而，Esquenazi和他的同事进行了另一项荟萃分析，比较了内镜和显微镜下经蝶窦手术对复发和/或残留垂体腺瘤的效果，发现内镜手术使残留或复发腺瘤的切除率适度增加。Do等人回顾性分析61例经鼻内镜手术治疗的复发或残留垂体腺瘤患者，发现31例患者(51.7%)达到全切除，表明经鼻内镜入路是治疗复发垂体腺瘤安全有效的选择。李进行的另一项荟萃分析的结果也表明，内镜手术与PA患者较高的肿瘤切除率和较低的并发症发生率有关。阿尔梅达从作者所在机构获得了残余或复发生长激素分泌性PA患者的再次手术结果，再次手术和首次神经外科手术之间的疾病控制率没有发现统计学上的显著差异。他们进一步系统回顾了从29篇论文中检索到的161例再次手术和2189例首次手术病例，发现再次手术和首次手术对微腺瘤的控制率相似，但再次手术对大腺瘤(27.5%)和侵犯海绵窦的肿瘤(14.7%)的控制率显著较低。2016年，美国神经外科医生大会针对复发或残留的NFPA制定了一项系统回顾和循证指南，建议将重复切除作为治疗症状性复发或残留NFPA的三级建议。

 

　　根据以往的研究和经验，复发性垂体腺瘤内镜手术优于显微手术；然而，这些发现需要通过大规模前瞻性随机对照试验来验证。因此，对于有压迫症状的难治性PAs，较大限度切除肿瘤，同时保留神经功能是实现局部控制和重要结构减压的目标。

 

　　结论

 

　　尽管有多种治疗方案可用于治疗这些难治性垂体肿瘤，但疗效有限。因此，需要新的治疗方法和这样的随机临床试验。希望进一步的研究可以阐明难治性PAs的肿瘤发生和发病机制，并在不久的将来为这些肿瘤开发额外的替代治疗。