内分泌功能静止的垂体肿瘤的外科治疗

　　对垂体激素研究的深入,在相当程度上修正了我们关于所谓“无功能性垂体腺瘤”(也叫无功能静止的、内分泌静止的或无分泌腺瘤)的知识。现在已经知道,经过免疫细胞化学染色,大多数这类无功能性腺瘤实际上是促性腺激素腺瘤,分泌一种或多种激素产物。然而,真正的促性腺激素腺瘤和静止型肿瘤具有类似的临床和治疗学特征。肿瘤的分泌特征多数是在外科手术切除的标本中得到确认的。

　　在过去,认为分泌一种或多种糖蛋白,如促甲状腺激素(TSH)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和α-糖蛋白亚单位的垂体腺瘤是罕见的。但是,现在采用现代免疫细胞化学染色和分子生物学技术,这些肿瘤越来越多地被发现。其中,许多肿瘤除了分泌完整的糖蛋白外,还分泌a和β糖蛋白亚单位。与肿瘤的大小相比,它们的激素分泌量经常很低,血浆中激素水平可以不升高。

　　分泌促性腺激素IH、FSH或a亚单位的肿瘤,占临床无功能垂体腺瘤的大多数。它们不引起特别的临床综合征,而经常表现出占位效应或垂体功能低下的综合征。外科手术中促性腺激素腺瘤占手术垂体腺瘤的12%-17%。

　　手术治疗

　　手术目标视功能预后由于大多数无功能垂体腺瘤为大腺瘤,常伴有视功能障碍,手术的首要目标是恢复视力。手术效果通常良好甚至非常好,特别是经蝶窦手术者。我们的患者,经蝶窦无功能垂体腺瘤手术视力恢复如下：

　　改善:80%

　　无变化:13.8%

　　恶化:6.2%

　　·第一次术后2.8%

　　·第二次复发术后18%

　　视功能改善包括视野和视力,取决于术前视功能状态、手术人路和症状持续的时间。术后视功能恶化常见于术前视力很差的老年患者。对大腺瘤延伸入鞍上池但无明显视功能障碍的患者,为防止视功能障碍,是否进行经蝶窦手术值得商榷。

　　内分泌预后

　　无功能性垂体腺瘤的患者术前常有垂体功能不足。经蝶窦手术后,内分泌状态常常没有变化,需要激素替代治疗,但是,也可能出现内分泌状态改善或恶化，如果手术持续时间不长并且垂体功能的不足是由于正常组织受压引起的,术后常可得到改善。外科手术的目的是保留垂体功能,垂体功能有时可以得到部分恢复。

　　完全切除:目标和挑战

　　对于无功能性垂体腺瘤患者,我们提倡完全切除肿瘤,因为不存在已经得到证实的有效的药物和放射疗法(已知它们是有害的),特别对于老年患者更是如此。由于肿瘤质地较软,非侵袭性,与正常组织分界清晰,因此,完全切除肿瘤成为手术的目的。甚至在大腺瘤中,在开始切除肿瘤时,即可在肿瘤和相邻被压迫的正常组织之间找到清晰的界线,并进行分离。另外,开颅手术治疗的垂体腺瘤常是侵袭性的肿瘤,完全切除而没有并发症是不可能的。因此,经颅入路的外科手术的目标是次全切除肿瘤,并进行视神经和视交叉减压。

　　手术策略

　　垂体外科医生一致认为,放射治疗可以作为无内分泌功能垂体腺瘤的辅助治疗措施,而内科治疗效果尚不肯定,对垂体无功能腺瘤治疗的较大挑战就是手术策略。对有经验的医生来说,经蝶窦入路相对更好,手术时间短,效果好,很多年来一直作为无功能垂体腺瘤的首选手术入路。我们约有95%的患者选择了该入路。向下向蝶窦内生长的肿瘤是经蝶窦入路的绝对适应证。也可用此入路切除向鞍上正中生长,且与鞍内部分有较宽连接的肿瘤,可用器械安全到达肿瘤较顶部,由于肿瘤有包膜,当蝶鞍被掏空后,蝶鞍上方的肿瘤会降至鞍内。当鞍内和鞍上肿瘤部分之间有一个狭长的颈时,经蝶窦手术只能切除鞍内部分的肿瘤。

　　因此,经蝶窦手术可以作为经蝶窦经颅二期手术的第一步。当颅内生长部分无法通过经蝶窦入路切除时(如向额下、颞下生长,或鞍上生长部分和鞍内部分之间有一个狭长的颈),必须认真考虑手术策略。经蝶窦入路常作为首选,主要原因为：可以切除鞍内部分的肿瘤,并可以了解肿瘤的硬度,利用免疫细胞化学方法了解肿瘤的内分泌学特征。这些信息可以帮助决定术后是否需要继续内科治疗。

　　相关参考资料来源：施米德克·斯威特神经外科手术学