巨大垂体腺瘤手术切除策略：INC国际教授美国Couldwell教授手术经验分享

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院主席William T.Couldwell教授在2019年第二届神经外科学术交流年会上Couldwell教授展开关于巨大垂体瘤手术技术探讨和临床经验交流，其中不乏一些极具启发意义的罕见病例。

　　来自美国、享誉国际的显微外科手术大师

　　William T.Couldwell教授之前曾任国际脑膜瘤协会前主席，目前是美国犹他大学医学院神经外科现任教授兼主席。他在脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、脊索瘤、脑胶质瘤等脑部、颅底、神经肿瘤以及癫痫、脑血管神经外科等的显微外科手术治疗方面有海量案例和独到经验，对于海绵窦、岩斜区、后颅窝等复杂高难度位置脑膜瘤，他仍能根据患者实际病情和肿瘤大小，熟练应用各种现代化高科技手术设备，采取个性化的手术入路实现极大程度的安全手术切除。

　　William T.Couldwell教授

　　世界神经外科学院（WANS）主席

　　美国神经外科学院主席（2016年-2017年）

　　国际脑膜瘤协会主席（2016年）

　　美国神经外科医师协会（AANS）主席（2013-2014）

　　美国神经外科委员会主任（2006-2012）

　　神经外科世界知名杂志《Neurosurgical Focus》主编

　　除了临床手术经验丰富，William T.Couldwell教授还参与钻研各种脑肿瘤的前沿治疗技术和诊疗方案，目前的主要研究包括颅底肿瘤的外科管理；垂体腺瘤与脑膜瘤中的信号转导与凋亡；多种神经外科疾病如动脉瘤和各种脑瘤的遗传性等。William T.Couldwell教授因其在脑膜瘤等颅底外科方面的专长而被国际医学界认可，并经常应邀作为演讲人并指导颅底外科课程。

　　巨大垂体腺瘤手术切除难点：

　　Jefferson（20世纪40年代）首次对这种复杂的肿瘤进行了描述，并报道了鞍上扩展非常大的患者术后死亡率为35%。巨大垂体腺瘤定义为在任何方向上较大直径大于4 cm，或估计肿瘤体积大于或等于10 cm3的肿瘤。巨大垂体腺瘤占所有垂体腺瘤的5-15%，占所有颅内肿瘤的0.5%，巨大垂体腺瘤常见的症状包括视觉障碍、内分泌功能障碍和由质量效应引起的神经压迫综合征，功能性垂体腺瘤可以进行医学治疗，即使它们的体积很大，但非产生催乳素肿瘤需要手术。

　　巨大(较大直径≥4 cm)垂体大腺瘤是复杂的肿瘤，需要切除以减压视神经、缓解肿块效应和改善症状。由于缺乏手术的可及性，病变的横向范围，以及海绵窦的侵犯，管理提出了一个重大的挑战。目前手术为主要治疗方式，目的在于较大限度切除肿瘤、改善神经功能障碍以及保留正常垂体功能。巨大垂体腺瘤术前根据影像学及临床表现，个体化选择合适的入路，是成功切除肿瘤的关键。经蝶入路、经颅入路和联合入路是切除肿瘤的可行方法。

　　巨大垂体瘤手术成功切除关键：个体化选择手术入路

　　1、经蝶入路切除大肿瘤：

　　垂体瘤处于接近头颅中心、颅底正中的位置，其在颅腔外的投影正好就是蝶窦。而鼻腔和鼻窦是人体本身就具有的空间，经蝶入路很好地利用了这些空间作为手术入路。

　　鼻下内镜经蝶入路切除大肿瘤步骤：打开Sella和Dura widel；顺序机动；拆下地板；删除墙；较后离开中心；辅助；Valsalva双侧颈静脉闭塞

　　手术选项：单经蝶入路

　　优势：单纯性和出血性侵入

　　缺点：可能完全切除具有正常鞍区、哑铃形或不规则延伸的坚固鞍上肿瘤

　　2、经颅入路切除大肿瘤：

　　垂体瘤从鞍内起源，但是如果肿瘤巨大向颅内突破了鞍隔孔，向颅内广泛地发展，包绕了颅内的血管，特别是大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及其一些重要的细小分支血管。这些血管被包绕，这种情况下通常会选择经颅入路进行肿瘤切除。经颅垂体腺瘤切除术根据垂体瘤生长方向的位置可以分为三种入路途径，经额入路、经硬脑膜外入路和经翼点入路。

　　对于单经颅入路，Couldwell教授也总结了其优劣势

　　优势在于手术的视野大，对病灶充分暴露，操作空间相比经蝶入路的手术方式大，对于保护颅底的各个重要结构有很大意义，移除鞍上神经释放视神经；缺点在于鞍内区域的远距离可视化；需要大脑收缩。

　　3、联合入路：经蝶和经颅联合入路

　　内镜下经鼻经蝶、经颅联合手术切除不同类型的巨大型垂体腺瘤，具有侵袭性小和安全性高的优势。目前联合入路切除垂体瘤通常有两种方式，一是采用联合入路一次手术实现肿瘤全切除，二是分次手术以达到肿瘤切除的目的，但这两种方法各有利弊。

　　Couldwell教授指出经蝶和经颅联合入路分次手术策略，此类手术，对患者的视力保护极其重要，对于巨大垂体瘤难以一次性手术切除的肿瘤，可以先行一次手术，然后在数周或数月后执行进行二次手术或者对肿瘤实施部分切除术。

　　对于联合手术入路分次手术的优劣势，Couldwell教授也做出了总结：

　　优势：全切除

　　缺点：术后垂体卒中风险

　　而对于一次手术中同时采用经颅和经蝶（上下）联合技术

　　有利条件：全切除术

　　缺点：手术区域污染和感染风险

        结论:巨大垂体肿瘤仍然是外科手术的一个挑战，有很高的发病率。少数患者出现全切除。切除巨大垂体肿瘤的手术目标应包括尝试切除大部分肿瘤组织，通过沿肿瘤主轴定制手术入路，将残余肿瘤卒中的风险降至较低。经蝶窦和多次经颅技术的经验是必要的，以尽量减少并发症和改善结果。

　　对于垂体瘤的手术指征，另一INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员Sebastien Froelich教授作为世界知名的法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席是这样建议的：当垂体瘤出现了一些肢端肥大、视力改变、头痛头晕、库欣综合征（满月脸、水牛背、皮肤菲薄等）、停经、泌乳等症状，并颅脑影像学检查明确有垂体瘤的，这时候手术治疗就是十分必要的了,这能帮助彻底缓解临床症状，纠正内分泌功能紊乱，保留正常垂体功能等。