难治性垂体瘤怎么办？神经内镜不开颅也能“微创”切除垂体瘤

“医生，要在脑子上开个刀吗?真的顺利吗?有没有后遗症?开颅后头皮上那道长长的疤还能长好吗?”……

  难治性垂体瘤怎么办？脑子里长了垂体瘤，这在以前，如果药物无法控制的情况下，患者通常被告知要做开颅手术。况且，上手术台容易，下手术台难。开颅手术不仅创伤大，恢复困难，较主要的是患者还要承担许多无法评估的风险——垂体瘤生长位置不同，手术稍有不慎较易造成大出血。考验主刀医生技术，一台成功的开颅手术需要多种因素的配合。

近几年，传统显微镜下经鼻手术问世，但由于鼻腔较小且内部鼻甲结构不规则，往往需要采用撑开器将鼻中隔骨折并撑开，才能进行显微镜下手术操作，由此造成的创伤较大，术后还经常会出现鼻中隔穿孔、鼻腔感染和粘膜萎缩等并发症。

垂体瘤手术要选择“脑洞大开”的开颅手术吗?传统显微手术并发症如何避免?有没有创伤更小、恢复更快、风险更小的手术技术?

现代神经外科技术突飞猛进发展，目前对于这个问题显然已经有了答案——脑垂体瘤可以不用开颅，继传统显微手术之后，如今神经外科“微创”理念盛行，高清神经内镜辅助下经鼻蝶切除垂体瘤及颅内其他肿瘤成为这一大趋势下的前沿合适的典型术式。

高清视野无死角，比显微镜更“显”

颅内肿瘤手术从较初的“用眼睛看”，到后来进一步改进到“用显微镜看”，已经有了长足的进步，但也免不了的局限性。

这就比如人的大脑是一个房间，那么显微镜手术就像隔着一扇擦得明亮的窗户去看房间里的景象，虽然看得很清楚，但是会受到视野、光线等条件的限制，有些角落看不到或者看不分明。手术视角欠佳，难免造成手术不完全，肿瘤残余复发的情况也很多见。

如今神经外科手术又进入了一个新阶段——用高清屏幕看的“神经内镜手术”, 这相当于直接打开了大脑“房门”,走进了房间，能把房间的每个角落都看清楚。相对比视野受限的显微镜手术，使用神经内镜可以获得比显微镜更近的景深、更宽广的视角，即使是偏远、折角的位置，神经内镜也能清晰显示，这就能让神经外科医生看得更清楚，内容更多，这将为手术者的临床准确操作提供一个良好的基础。神经内镜可谓是现代科学技术带给神经外科医生的一双“慧眼”。

创口小，，比显微镜更“微”

传统的颅内肿瘤开颅手术切口都比较大，对于垂体瘤等脑肿瘤患者而言，开颅通常都会留下一个十几公分的切口，切口大就会出血多,同时增加了术中的风险。传统显微经鼻手术同样也创口大的弊端。

而神经内镜手术的魅力和优势在于能通过狭小的通道到达深处的病变组织，不但不用开颅，出血量少，还能利用鼻腔的天然通道，顺畅自然地到达手术区域进行手术，较大水平避免了对于鼻腔内结构的骚扰，使传统经鼻蝶入路的创伤降低到较低程度，从而实现了的“微创”。

这也正是当今外科手术发展的方向，由于手术创伤小,术后反应大为减轻,恢复时间更短,总体治疗费用也较常规手术减少了很多。此外，对患者而言，还有一个更重要的利好是无手术切口，不影响美观。

手术得以更准确、更顺利

神经内镜技术是近年来微侵袭神经外科领域中的新进展，是引导神经外科手术在三维空间定位、精确设计手术入路、从而尽可能地完整顺利切除肿瘤的手术方法，较大地提高了手术的顺利性和准确性,减少重要功能区脑组织的损伤。

与显微镜手术相比，神经内镜可以近距离抵达，且术中视野良好、立体感强，能靠近肿瘤去观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，使得解剖位置更精确,不易误入术区周围正常间隙，进而让手术者看得更加清楚，手术更准确，同时避免对正常脑组织的牵拉，也避免盲目穿刺导致的出血。

神经内镜还可在术中提供实时图像,将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更细致地控制深部肿瘤的切除范围避免术后复发,这是显微镜无法做到的。神经内镜直视下完成手术，能够合适确定切除垂体瘤的同时保护正常垂体组织，从而使患者垂体功能恢复更快，疗效更好。

“筷子手法”横空出世

神经内镜手术在硬件、技术上的要求高，不仅要提前做好医生的培训工作，让习惯了直视显微镜操作的神外医生适应面对屏幕操作的方式，还需要的器械硬件设备，更需要多人配合操作共同完成手术，对操作者熟练度的要求也会更高。随着神经内镜技术的不断成熟，“筷子手法”横空出世，很好地克服了这些操作不便和术中配合问题。

“筷子手法”由INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员、来自法国、时任国际神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授而成，即手术者左手同时持镜和吸引器，形似持筷状，右手使用其他器械进行操作，其特点是易掌握、可进行多种操作(包括磨除、电凝止血、吸住牵引组织后以便另一手剪刀剪断等)、持续准确吸引，鼻腔处理阶段无烟、无血，可以保持术野更加干净，确定手术顺利。

原本需要两人操作的仪器，现在只需要一个人来操作，“筷子手法”解决了手术过程中存在的配合问题，也很大水平上提高了手术效果和准确度。Sebastien Froelich教授是国际神经外科年轻一代杰出、具天赋的教授，是声明享誉国际的神经内镜手术专家，更是一个使用内镜手术仪器如“筷子”般熟练的天纵之才，神经内镜和其“筷子手法”的巧妙结合，成就了Sebastien Froelich教授的手眼合一。这对于一台肿瘤切除率高、预后良好的神经外科手术至关重要。

神经内镜技术的过去、现在与未来

神经内镜始于20世纪初，1910年，芝加哥泌尿外科医师使用膀胱镜在直视下烧灼双侧脑室脉络丛治疗脑积水。1918年，Dandy用鼻窦器观察脑室，尝试直视下切除侧脑室脉络丛，并讲内镜命名为“脑室镜”，后人称其为“神经内镜之父”。1960年，Hopin透镜系统的兴起和发展使神经内镜的质量大为提高，应用神经内镜可治疗更多的神经外科疾病。1986年，Auer总结了神经内镜手术技术，并正式提出了内镜神经外科学的概念。1998年，Nikolai一次将神经内镜手术分为两类，即内镜神经外科、内镜辅助显微神经外科、内镜控制显微神经外科，并总结提出了各自的适应症，从而使神经外科的临床应用更为广泛，在神经外科疾病的诊断和治疗等方面发挥了重要作用。

有了神经内镜，脑垂体瘤、松果体肿瘤、镰旁脑膜瘤等过去显微镜手术不易探索的“生命禁区”被一一解禁。目前，神经内镜的手术适应症逐渐扩大，不仅在脑积水、蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤等手术治疗上取得取得了理想的效果，而且借助神经内镜可以完成对颅内动脉瘤、松果体区肿瘤、鞍内及鞍旁肿瘤(如垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤)、后颅窝及桥小脑角区肿瘤的手术治疗，甚至包括神经微血管减压术、椎管脊髓病变手术等。

一些较大侵袭性的垂体瘤以及其他向鞍上、三脑室发展的肿瘤如颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等，以往只能开颅手术，现在可以利用神经内镜技术经鼻蝶进行手术，避免了开颅手术的风险，缩短了术后住院恢复时间，减轻了患者的经济负担。

未来，神经内镜将受益于相机和光学技术的进一步小型化、外科仪器设计的创新、新导航或机器人系统的引入、多端口内窥镜手术等新技术的进步,和增强的能力, 以执行内窥镜辅助显微手术与双侧显微解剖。随着内窥镜仪器和前沿的手术技术, 包括多端口入路的不断发展, 内镜手术将从脑室内和颅底病变扩大到实质内脑损伤，神经内镜在颅内肿瘤的手术治疗将步入一个崭新的阶段。这对于神经外科疾病患者来说是希望，是福音。