垂体柄是什么？保护垂体柄在颅咽管瘤手术中的重要意义

　　颅咽管瘤（Craniopharyngiomas，CPs）的组织病理学表现为良性，然而其具有侵袭性生长的生物学特点，常常在镜下观察到肿瘤细胞浸润周边脑组织。由于肿瘤多与下丘脑、视神经、垂体柄、腺垂体以及Willis环等临近的重要结构粘连紧密，在肿瘤全切的过程中往往容易引起周围重要结构的损伤，导致术后出现视力下降和内分泌功能失调的严重并发症。

　　颅咽管瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，少数术后有残留的给予辅助放疗，极少数给予化疗。随着显微神经外科手术技术的发展和手术器械的不断改进，肿瘤全切除率逐渐提高，手术死亡率及复发率逐渐下降，患者手术后的生存质量和生长发育情况逐渐为神经外科专家所关注，颅咽管瘤主要起源于垂体和垂体柄，肿瘤与垂体柄关系密切，术中垂体柄的辨认和保留是颅咽管瘤手术的一个难点，其重要性也逐渐为神经外科专家所重视。

　　颅咽管瘤术中垂体柄保留与否仍存有争议，Yasargil、Honegger、Effenterre等认为为达到手术全切除的目的，可牺牲垂体柄，Hoffman、Sweet等认为垂体柄是颅咽管瘤复发的一种根源，主张牺牲垂体柄，Tae-Young Jung等主张尽可能保留垂体柄完整性以保留垂体前叶功能的完整性，Shigeru Nishizawa等主张尽可能保留垂体柄，即使远端离断垂体柄也有助于远期尿崩的恢复。越来越多专家认为垂体柄保留要比不保留有更积极意义，即使不能完整保留也应尽可能在远端离断垂体柄，为将来垂体门脉系统重建提供残基。也可作为下丘脑得到保护的标志。目前临床研究中涉及垂体柄保留的文献较少，Yasargil、Effenterre、Honegger、Shi Xiang-en等报道垂体柄保留率分别为32%、52%、63%、62.0%。

　　不同肿瘤类型由于生长方式和大小的差异，造成垂体柄形态、位置、直径大小的差异，1990年Yasargil按照颅咽管瘤所处部位将颅咽管瘤分为6种类型：Ⅰ型：纯鞍内-膈下型，Ⅱ型：鞍内-鞍上型，Ⅲ型：膈上、视交叉旁、脑室外型，Ⅳ型：脑室内外型，Ⅴ型：脑室旁涉及三脑室，Ⅵ型：纯脑室内型。本组根据肿瘤术前MRI特点，采用Yasargil分型，再结合术中所见进行确认和修正。我们发现垂体柄保留难易程度与Yasargil分型即肿瘤的部位有关。结合术中所见，我们发现纯三脑室内颅咽管瘤由于不涉及垂体柄，故垂体柄能够完整保留。对于肿瘤起源于鞍内并向鞍上生长的类型和肿瘤起源于三脑室底向三脑室内-鞍上突出生长的类型，肿瘤与垂体柄鞍上部分之间有明确的界面，这两类肿瘤垂体柄往往较为完整，术中应小心分离肿瘤与垂体柄的粘连，尽量完整保留垂体柄。起源于鞍隔上至下丘脑漏斗部垂体柄结节部的颅咽管瘤，我们粗略分为以下几种类型，术中应分别对待处理：①垂体柄浅表破坏型：肿瘤于垂体柄起源处，仅垂体柄表面肿瘤化，手术时小心分离肿瘤和垂体柄界面，仍能基本完整保留垂体柄；②垂体柄部分破坏型：肿瘤于垂体柄起源处，已有部分垂体柄肿瘤化，分离肿瘤蒂部时需在垂体柄上作楔形切除，部分保留垂体柄；③垂体柄内肿瘤膨胀生长型：较少见，肿瘤在垂体柄内呈膨胀性生长，整个垂体柄已完全肿瘤化，切除肿瘤后已无法保留垂体柄；④垂体柄完全破坏型：术中已无法辨认和确定垂体柄，肿瘤切除后仍无法发现垂体柄。对于①型垂体柄基本都能保留，少部分②型垂体柄由于由于残留垂体柄很薄，术中分离肿瘤时容易离断，③④型为了能切除肿瘤已无法保留垂体柄。