复杂的小儿脑干中脑肿瘤到底怎么治？INC加拿大James T.Rutka教授解读及案例

　　脑干肿瘤是跨越脑干中脑、桥脑、延髓区域并可压迫小脑、颈髓等的一组异质性肿瘤，脑干肿瘤占儿童颅内肿瘤的10%-20%，占成人颅内肿瘤的1.5%~2.5%，脑干胶质瘤是较常见的病理类型，其他包括海绵状血管瘤、转移瘤、成血管细胞瘤、淋巴瘤等。

图1：脑干肿瘤分类，可以来自中脑、脑桥、延髓及高位颈髓部位，根据肿瘤生长特点可以分为局灶型、外生型、弥漫型，不同型治疗或预后会有差别

　　复杂的小儿脑干中脑肿瘤到底怎么治？INC国际神经外科顾问团成员、INC国际神经外科顾问团成员、加拿大Sick Kids儿童医院脑瘤研究中心主任、国际神经外科学院前主席、国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编James T. Rutka教授在其发表于Springer Nature Switzerland AG 2019上的《Brainstem Tumors in Children》文章中详细阐述了中脑肿瘤、桥脑肿瘤、延髓肿瘤等不同类型儿童脑干肿瘤的临床症状、诊断方法、分型、治疗办法及预后等，可为国内外的小儿脑干肿瘤患者治疗提供国际标准的参考。本文则介绍脑干中脑区域多发的儿童瘤种及相关的治疗解读。

　　中脑顶盖胶质瘤

　　1、临床症状：

　　中脑顶盖胶质瘤靠近中脑导水管，所以通常会导致梗阻性脑积水。儿童常常表现为颅内压增高的相关症状，如视乳头水肿，恶心、呕吐、头痛、视力改变、眼球活动障碍等，也有少数患者表现出共济失调、锥体束功能障碍或其他颅神经麻痹，包括眼球震颤、肢体颤动、复视和帕利诺综合征。

　　2、诊断方法：

　　MRI是诊断这些肿瘤的金标准。由于病变与周边脑组织密度大概相同，CT可能经常检查不出来这些病变。在 T2 和 Flair MR 图像上可以更清楚地看到顶盖肿瘤，在这些图像中可以看到典型的导水管周围高信号，如图2所示。在大多数情况下，顶盖肿瘤是非强化病变，然而，有时候，它们也可能是背侧外生性、囊性且体大。如图3所示。

　　图2：8 岁男孩，中脑顶盖胶质瘤，诉头痛和呕吐6 周余。(a) 轴向FLAIR MRI 显示扩大的脑室和脑室周围高信号提示水肿（箭头）。(b) 矢状面T1 MRI 显示顶盖中的占位导致梗阻性脑积水（箭头）。(c) 经三脑室造瘘术 (ETV) 后，脑室变小，脑沟显示更加清晰，并且在凸面处可见脑脊液。(d）在 ETV 之后，FIESTA MR 成像上的三脑室内可见一个流空影，提示脑室造瘘术的通畅性（箭头）

　　图3： 13 岁男孩，较大非典型顶盖胶质瘤，他患有 1 型神经纤维瘤病NF1，出现头痛和呕吐。 (a) 矢状位增强 T1 MRI 显示后颅窝较大囊性占位性病灶，位于顶盖区中心（箭头）。(b) 轴位 MRI增强MRI 显示顶盖和四脑室的受累程度（箭头）。(c) 随后进行的后颅窝开颅手术，肿瘤囊肿的引流，并切除囊肿包膜，在这张 T1 加权增强 MRI 扫描中可见顶盖部轻微的变形（箭头）。(d) 术后 T1 加权轴位 增强MRI证实肿瘤起源于顶盖部，肿瘤切除，占位效应解除（箭头）

　　3、临床分类：

　　中脑顶盖肿瘤根据 MR 表现，随后的神经内窥镜、组织病理学和术后临床表现可分为三组：

　　1组顶盖肿瘤在 MRI 上通常表现为球形状顶盖，T1 加权图像上表现为等密度， T2 加权图像上无钆螯合物对比剂的情况下表现为高密度。

　　2组顶盖肿瘤与 1 组的生长方式相似，沿着中脑导水管外生型生长，进一步延伸到中脑被盖部和间脑。

　　3组顶盖肿瘤通常表现为较大的病灶，在 T1 加权和T2 加权钆螯合物对比剂增强图像上表现为混杂强度。这些肿瘤通常表现位外生型生长到中脑导水管和三脑室。

　　4、治疗方法：

　　大多数儿童顶盖肿瘤患者的优选治疗是进行内窥镜三脑室造瘘术 (ETV)以解决导水管的梗阻并实现更多生理性脑脊液 (CSF) 引流。可能需要进行脑室腹腔 (VP) 分流术，是 1 岁以下的儿童；然而，这可能充满了与巨头畸形孩子的过度引流相关的并发症。脑积水得到控制后，建议 ETV 治疗和 VP 分流患者每年一次进行连续磁共振成像。ETV 众所周知，闭塞有时需要重复开窗； VP 分流可能会在长期随访中发生阻塞或断开连接。对于典型的顶盖肿瘤不应直接手术切除。对于非典型的顶盖肿瘤表现出连续性生长和强化，可能需要神经外科治疗手段，通常是幕下小脑上入路或枕部经小脑幕入路。有时，后一种类型的顶盖肿瘤可能具备调强放射治疗(IMRT) 或化疗的适应症。

　　5、预后/生活质量：

脑积水控制良好的中脑顶盖肿瘤患儿可正常生活，一般没有严重的认知或神经发育问题。预后通常为好，尽管可能需要终生监测脑积水。

　　中脑被盖肿瘤

　　1、临床症状：

　　被盖肿瘤是局灶性中脑肿瘤，通常出现在 14 岁以下的儿童中。它们会由于对单侧被盖和皮质脊髓束的占位效应，从而引起偏瘫、动眼神经麻痹和共济失调。大多数患者被诊断前症状可以持续到 6-12 个月。 有时，可出现单侧震颤，特别是在那些病变延伸到基底节和丘脑的肿瘤中。

　　2、诊断方法：

　　选择的成像方式是核磁共振。在对比剂增强后，被盖肿瘤通常均匀强化（图 4）。他们可以很大体积地占据整个被盖部，并且可因Monro孔闭塞而引起脑积水。

　　图4：12 岁女孩，进行性右侧肢体无力和共济失调3月。 (a) 轴位T1 MRI 显示占位性病变占据脑干左侧被盖区（箭头）。(b)增强后，病灶明显均匀强化。 (c) 冠状位T1 MRI增强后显示起源于左侧中脑被盖区的较大病变，延伸到丘脑。有时，这些病灶被称为“丘脑大脑脚”病变。(d) 矢状位 T1 MRI增强后显示典型的局灶性中脑胶质瘤，中心强化。

　　3、临床分类：

　　中脑被盖肿瘤没有统一的分期或分类系统。 相反，众所周知，这些病变可能从被盖涉及丘脑，有时被称为“丘脑大脑脚”病变。

　　4、治疗方法：

　　局灶性被盖肿瘤在手术入路和长期管理方面给神经外科医生带来了较大挑战。大多数病变是低级别胶质瘤，可进行传统框架或无框架立体定向活检。可选择的手术入路包括经外侧裂入路、经颞入路或经胼胝体入路，具体取决于肿瘤的大小及其对软脑膜或脑室表面的影响（图 20.5）。较佳的神经外科切除术是借助神经导航，是MR上的扩散张量成像序列、术中神经导航和术中MRI 扫描（图 20.6）。手术的目标是达到肿瘤的完整全切。如果无法全切，那么可以考虑特定的中线低级别胶质瘤药物的化疗试验。有时 BRAF 基因可能在低级别星形细胞瘤中发生突变或融合， 这种分子表现可以为靶向药物治疗提供机会。儿童标准低级别胶质瘤化疗也是一种选择，并且在许多情况下效果很好。如果神经外科手术切除和化疗不够充分，则还可以进行调整适形放射治疗 (IMRT)。

图5：一位儿童脑桥胶质瘤的术后。该病例使用左侧颞中回入路，在颞部开颅手术后切除病灶。神经导航用于识别肿瘤的边界及关键神经组织定位，用穿孔锥来减少病灶体积。(a) 轴位 T1增强 MRI 显示肿瘤的轨迹及占据左侧被盖的肿瘤小残留。(b)冠状位增强 MRI，描绘了从颞中回通向中脑的肿瘤轨迹和小残留。该患者后续进行了化疗，不需要再次手术。没有新的神经功能缺损，但术后2周出现短暂性语言障碍。

图6：局灶性中脑肿瘤病例的术中截屏，如图20.3 和 20.4 展示神经导航下切除的深度和从颞中回进入的手术小通道。

　　5、预后/生活质量：

　　患有局灶性中脑肿瘤的儿童可以在的神经外科切除术后表现好。如果术后有残余肿瘤并被证实的再生，那么对于年龄较大的儿童，可以考虑靶向化疗、传统化疗或放射治疗等几种选择。通过较大水平的顺利切除术，大多数局灶性中脑肿瘤的儿童可以过上正常的生活。由于存在复发的可能性，强烈连续 MR 复查随访。总的来说，患有局灶性中脑肿瘤的儿童预后良好，90%或以上的患者可达到5 年生存时间。

　　INC加拿大James T. Rutka教授表示，在过去的20多年里，我们越来越熟悉小儿脑干肿瘤特有的患者症状群、特定的神经影像学特征以及标准化的治疗方法。尽管如此，脑干曾长期被视为“手术禁区”，手术切除及治疗仍然面临着较大挑战，其术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。

小儿脑干中脑肿瘤怎么治

　　据悉，Rutka教授曾连续三年任职国际神经外科学院院长，同时还是美洲神经外科学院前院长、美洲神经外科医师协会主席，如今作为国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编，其自身发表了超过500多篇的文章，著有神经外科专著多本，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、松果体区肿瘤等具有多年的临床经验，擅长儿童脑瘤的分子分型研究和综合治疗以及小儿癫痫的外科治疗，包括激光间质热疗（LITT）、清醒开颅术等显微外科手术。

　　目前作为加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑肿瘤研究中心主席，Rutka教授带领的团队及Sickkid医院在小儿脑肿瘤手术和疾病研究方面在国际上都享有盛誉，通过多学科协作和综合治疗办法，无数脑瘤患儿得到科学、人性化的合适救治。2016年，他因在儿科脑肿瘤治疗和国际领导方面的成就而荣获“加拿大较佳医生”称号。除此之外，他还获得过“加拿大勋章”以及美国神经外科学会格拉斯奖，这都是对其医术和仁心博爱的高嘉奖。

　　SickKids是加拿大儿童医院，建立于1875年，已拥有近150年的历史，一直专注于儿童疾病的咨询，并且是加拿大较大的集治疗、科研和教学为一体的儿童医院之一，其在北美前三，是一家国际上较的儿童医院之一。近期，James T. Rutka教授在SickKids的脑瘤研究实验室还在脑肿瘤的靶向治疗研究上取得了进展，他在Sunnybrook健康科学中心和多伦多大学生物材料和生物医学工程研究所的合作下，正在设计一种基于纳米颗粒的输送系统，这将作为治疗肿瘤的一种新方法。