嗅神经母细胞瘤临床表现有哪些？

　　1924年，伯杰和理查德首次描述了嗅神经母细胞瘤(ENB)。它被描述为一种罕见的鼻腔恶性肿瘤，发生在鼻穹窿的上部。从第一次描述开始，ENB就被用了好几个名字，但目前被接受的术语是“嗅神经母细胞瘤”和“嗅觉神经母细胞瘤”这种肿瘤的确切起源，包括位置和细胞类型，仍在争论之中。提出的解剖起源部位包括雅各布森器官、蝶腭神经节、外胚层嗅板、洛克神经节、鼻粘膜交感神经节和鼻粘膜本身。然而，较可能的起源部位，也是较普遍接受的部位，是嗅粘膜的基底神经细胞。嗅觉上皮在人类神经系统中是独特的，因为它能够再生，并且嗅觉器官的组织学组织反映了这种能力。存在几种细胞类型:成熟的嗅觉神经上皮细胞、再生分化上皮的干细胞基底层、支持细胞和形成嗅固有层鲍曼管的扁平细胞。ENB似乎起源于神经元或神经嵴，这一观点得到了肿瘤细胞中存在的神经丝的支持。此外，分子分析表明，ENB来自不成熟的嗅觉神经元。

　　无论起源如何，有几个因素对ENB的特征和处理提出了挑战。首先，肿瘤非常罕见，使其成为一个难以研究的实体。其次，ENB很难与其他几种肿瘤相鉴别。第三，ENB本身可以展示广泛的临床行为，从相对惰性到局部侵袭性和转移性。尽管面临这些挑战，ENB的诊断和管理在过去30年中取得了显著进展。

　　流行病学

　　鼻腔鼻窦恶性肿瘤很少见，即使在这类肿瘤中，ENB也不常见，约占鼻腔所有肿瘤的3%。没有明确的致病因素。据报道，在大型系列中，男性可能略占优势，大约55%的男性到45%的女性分布(Ow TJ，Hanna EY，Roberts DB，等。多模式治疗优化了嗅神经母细胞瘤患者的长期预后。未发表的数据，正在审查的手稿，2012年)。ENB在几个种族中都有报道，但已发表的病例主要发生在白人人群中(Ow TJ，Hanna EY，Roberts DB，等。多模式治疗优化了嗅神经母细胞瘤患者的长期预后。未发表的数据，正在审查的手稿，2012年)。尽管一些研究人员认为ENB发展的年龄具有双峰分布，但这并没有得到较近大型综述的支持，这些综述更准确地表明该疾病在所有几十年中都得到了诊断，峰值出现在第五或第六个十年。

　　前颅底解剖

　　以下是前颅底区域的简要描述。关于更多细节，读者可以参考罗顿的作品和皮涅罗-内托及其同事的文章。前颅底可分为内侧和外侧两部分。内侧室由筛骨、蝶骨和额骨组成。骨性颅底的较前部由额骨组成，容纳锥体额窦。在下方，鼻腔位于前方，容纳蝶窦的蝶骨位于后方。在颅内，鸡冠位于中线。直回、大脑前动脉和嗅球位于颅骨的前内侧基底。在这里，筛骨的顶部在前部形成筛状板，嗅觉小根刺穿骨颅底进入鼻腔，一个使者静脉穿过盲肠孔。人们认为ENB就是从这个地区产生的。在后面，蝶骨平面与容纳垂体的蝶鞍在一起。在鼻腔内，筛骨的垂直板在中线与犁骨连接，组成后鼻中隔。筛骨的外侧板有助于眶内壁。上鼻甲从筛骨顶部伸入鼻腔，在筛骨板的侧面。蝶窦的蝶筛窦隐窝和开口位于上鼻甲的上方和后方。

　　前颅底的外侧部分是眼眶的区域。在颅内，眶回和大脑中动脉位于前外侧颅底。眶顶由蝶骨的小翼和颧骨形成。下骨眶由颧骨、上颌骨和腭骨形成。眼眶的内侧壁由上颌骨、泪骨和筛骨形成。在前颅底的外侧有几个重要的小孔。前筛孔和后筛孔是眼动脉分支的导管，具有相同的名称，从眼眶穿过眶上内侧壁到达上鼻腔。滑车上孔的内侧和眶上孔的外侧容纳着供应前额软组织的眶上神经血管束。在后眼眶，视神经管由额骨和蝶骨的小翼形成，视神经和眼动脉通过这一结构从颅内传递到眼眶。眶上裂位于蝶骨小翼和大翼之间。动眼神经(CNⅲ)、滑车神经(CNⅳ)、眼神经(CN V3)的泪道、额支、鼻睫支、展神经(CNⅵ)、眼静脉和海绵窦的交感神经纤维均穿过眶上裂。眶下裂位于蝶骨大翼和由上颌和腭骨形成的眶前底之间。上颌神经及其颧支，以及翼腭神经节的升支穿过眶下裂。邻近的眶下管将眶下动脉和静脉传送到面颊软组织，这些动脉和静脉从眶下孔出来。

　　进入前颅底可以通过双额开颅术、额下-穿颅入路、经鼻入路和经腋-经鼻入路实现。详细了解面中部、鼻腔、副鼻窦、眼眶和前颅窝的解剖对于ENB手术的成功至关重要。

　　临床表现

　　像所有鼻腔鼻窦肿瘤一样，ENB瘤可以隐匿性生长，其常见症状是非特异性的，通常与良性过程有关。据报道，从出现症状到诊断出ENB病通常要延迟6至12个月。症状学与受肿块效应或局部侵犯影响的解剖结构有关。较常见的症状是鼻塞，其次是鼻出血。其他鼻部症状包括头痛、面部疼痛、“鼻窦炎”、嗅觉减退或嗅觉缺失，或无症状的鼻腔肿块。当眼眶被侵犯时会出现视觉症状，包括复视、视力下降、眼球突出和溢泪。颅内侵犯很少会产生额外的症状，包括继发于垂体功能障碍的影响，如尿崩症或激素紊乱，继发于视神经和视交叉影响的失明，或继发于肿块效应或颅内高压的神经症状。因为与ENB相关的症状是非特异性的，并且模拟良性鼻腔鼻窦病变的症状，增加怀疑指数对于提高这些肿瘤的早期发现至关重要。有人建议，单侧症状和反复鼻出血超过1至2个月，需要对可能的恶性过程进行更彻底的调查。研究表明，ENB病患者出现单侧症状的频率高于双侧症状。一项研究还将术前诊断为双侧息肉病的患者与单侧息肉患者进行了比较，发现肿瘤和恶性过程仅在单侧发现的组中诊断。

　　诊断检查

　　任何有可疑鼻腔鼻窦肿瘤病史的患者都应该接受彻底的神经、眼科和头颈部检查。脑神经异常，包括嗅觉缺陷、面部感觉异常、眼肌麻痹和视野缺损是值得关注和注意的。如果咽鼓管阻塞，可以发现中耳积液。当然，眼球突出和结膜注射是眼眶受累的重要发现。鼻内窥镜检查是必须的。柔性纤维内窥镜检查具有更高的患者舒适度、更容易评估整个鼻腔以及同时评估咽和喉的能力，而刚性鼻内窥镜检查具有提高分辨率和使用第二种器械(如吸引器或镊子)进行操作的能力。

　　在确定肿块后，需要成像进行定性评估和分期。应进行静脉造影的高分辨率鼻窦CT扫描，方案应要求通过颅底和副鼻窦的薄(3毫米)切片。ENB转移到颈部的病例占20%至25%，尽管只有大约5%至8%的患者出现颈部转移。因此，颈部的CT扫描也应包括在诊断检查中，以评估区域转移。三维视图——轴位、冠状位和矢状位——是较佳的，如果考虑到内镜治疗，适合图像引导的方案是有用的。磁共振成像是互补的，两种成像方式都推荐。在T1加权磁共振成像上，与大脑灰质相比，ENB较典型的低信号，应该用钆增强。T2加权图像显示等强度或高强度肿块。尽管CT扫描是评估骨受累(尤其是纸莎草板、筛状板和筛窦)的较佳方式，但磁共振成像提供了肿瘤和分泌物之间更好的区分以及眼眶和颅内或脑实质受累的较佳评估。

　　经过充分的体格检查和影像学检查后，活检是确保诊断的下一个重要步骤。作者通常建议在全身麻醉下对任何鼻腔鼻窦肿块进行术中活检，特别是可疑恶性病变、鼻腔深处的病变以及颅底或眼眶附近的病变。活检较好在影像检查后进行，以确定肿块的血管分布。血管肿瘤出血较好在手术环境中处理。因为如果没有仔细的免疫组化特征(见后面的讨论)，ENB常常很容易与其他几种鼻腔鼻窦恶性肿瘤混淆，所以较好在对永久性切片进行彻底的病理检查后，保留明确的处理方法。