脑干肿瘤手术大多结局不好，这个国际医学难题难真的治疗无望吗？

　　11岁男孩小君（化名）因突发严重头痛、呕吐、走路不稳而就医，后被诊断为“脑干室管膜瘤伴梗阻性脑积水”，入院当晚医院在全麻下行脑室腹腔分流术，后行脑干肿瘤切除术。然而，手术后不久噩耗传来，小君心跳骤停，只留下万分悲痛的父母眼睁睁看着孩子离他们而去。医生告知，小君是由于脑干室管膜瘤部分切除术后并发出血而引起中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。

　　11岁男孩脑干肿瘤手术后不治身亡，罪魁祸首到底是谁？临床上不乏很多这样脑干肿瘤手术失败而导致病人出现严重并发症乃至死亡的案例。近期更有关于”为什么国内脑干胶质瘤，医院大多不敢做手术？”的讨论在神经外科圈内引发热议，大家众说纷纭，总结起来不外乎“悲观派”与“派”两大类：

　　悲观派

　　“别治疗了，回家等着吧，一台手术加上放化疗，钱花了，较后人还没了，治疗的意义不大！”虽然神经外科各种技术和设备发展到今天，脑干位置早已被突破，已经不是手术禁区。但是目前现实情况确实是，害怕面对千千万万小君这样的悲剧结果，很多国内外医院都不敢轻易动刀，全国际范围内多数医生对该脑干部位的手术避之不及。不少神经外科医生以及患者也很悲观，是遇到弥漫性的高级别脑干胶质瘤。即便有医生愿意冒险一试，一部分患者家属却又在了解到手术的较大风险后选择了退却。

　　派

　　而派的观点则认为脑干肿瘤手术并非不可突破，面对如此的医学难题，现代技术总是在进步，国际范围内说不定还是有一些较个别的专家教授做起这种高难度手术来能够得心应手。

　　为什么很多医院都不敢对脑干肿瘤“动刀”？全部手术，以神经外科较难，神经外科里，以脑干部位较难。究竟难在哪里？可以从以下三个方面来说：

　　1、“地形”复杂，切除难度系数较高：人脑由大脑、间脑、脑干和小脑组成，其中较为重要的就是脑干。脑干如人拇指头大小，包括延髓、脑桥、中脑三部分，含有各种运动、感觉神经核团，解剖关系复杂，是人体是呼吸循环中枢所在，其中任一部位发生病变(如肿瘤、损伤、血管异常、代谢性改变等)统称为脑干病变。这时候要想手术切除病变，就需先想方设法移除一部分颅骨，这样就增加了手术的难度。特别是当肿瘤的位置临近颅底、各种窦时，移除颅骨的难度更大，风险更高。由于位置深，距离头皮远，切除脑干肿瘤的手术入路需要穿过大量正常脑组织、血管、功能区，其具有难以手术、手术风险高，手术后复发率高、致残率高、致死率高等特点。

　　2、脑干位置关键，手术失败后果很严重：脑干部位直接控制着呼吸心跳这些生命中枢，不容有失，稍微出点差错人就没了。很多脑干手术做了就难以从ICU出来了，长期昏迷或者呼吸机支持，每天靠着烧钱和药水机器维持着口气。就算有的能保住命，偏瘫，植物人都是家常便饭，偏瘫经常看见，后续的护理和长期的照顾比手术费用大多了。如果是比较复杂的脑干肿瘤，的可以做到很好的切除效果既能尽量确定神经损伤的，术后还能免于长期ICU、能回家有生活质量的，国内成功的案例也是少的…

　　3、肿瘤边界不清加大手术难度：很多脑干肿瘤如果边界不清，切除难度又会进一步增大，如恶性高级别的胶质瘤，呈浸润性生长，手术切少了，肿瘤还在，很快就会复发生长，还不如不切，一旦切多了，直接下不来手术台的情况也比比皆是。所以国内很多医生遇到脑干肿瘤重病号时，除非有120%的把握，否则要尽快转入上级医院，一是上级医院设备、技术等很高，二是对于脑干手术，确实国内做的好的医生没几个，大多数医生知道没有那个金刚钻也不要揽这个瓷器活。

　　是不是全部的脑干胶质瘤都无法手术呢？虽然脑干及周边位置胶质瘤较难切除，但在神经外科领域内，仍有较个别的神经外科学会教授凭借高的手术切除率、良好预后、更长的术后生存率始终处于国际前沿水平，INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会WFNS教育委员会主席、德国INI国际神经学研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授就是其中的代表，其所在医院德国汉诺威国际神经科学研究所（INI）也因此而闻名于世。INC巴特朗菲教授指出，脑干肿瘤手术的原则是两个“较大水平”：不仅要较大水平切除肿瘤，同时还要较大水平保护好原有的神经功能。

　　脑干肿瘤顺利切除四要素

　　1、符合相应的手术指征：脑干病变如何是良性，有明确肿瘤边界，生长很慢，和脑组织黏连不严重，如脑干海绵状血管瘤，放化疗无效，只能手术，国际前沿的手术治疗可以全切而治愈；另外一些有较清楚边界，肿瘤黏连脑组织较轻、生长速度较慢，如毛细胞星形细胞瘤、乳头状胶质神经元肿瘤，手术为主，全切或大部分切除可以获得很好生存预后；病变恶性，往往浸润性生长，肿瘤边界不清，难以手术大部分切除，手术难度大或不作为常规，也容易复发，如胶质瘤3-4级，弥漫中线胶质瘤、DIPG等。

　　2、经验丰富的主刀医生：脑干肿瘤手术难度大、风险高，患者术后产生并发症的几率更高，这对医生来说是较大的挑战，这就对主刀医生的技术手法提出了很高的要求，手术专家的选择要看专家在该领域的擅长情况、切除率、手术入路、相关成功案例、术中是否保留正常神经功能、患者术后生活质量、病友圈的口碑等。神经外科起源欧美，发展早于国内多年，国际上也有很多神经外科教授较为擅长复杂位置脑瘤手术切除，对于有条件的患儿家长必要时可把国内外的专家都纳入考虑范围，多多对比抉择。

　　INC德国巴特朗菲教授就是国际上少有的脑干肿瘤手术教授之一，他拥有脑干手术上千台，因为其高超的手术技术和杰出能力，曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学附属医院聘为教授和神外科主任，后转聘至德国国际神经科学中心。来自国际各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊，其中很多病人是高度疑难的，是当地被判定为“死刑”的，而后经其手术治疗后重获新生。

　　3、合适的手术入路和手术体位：手术入路的选择对脑干病变手术仍至关重要，临床常见脑干病变术后发生严重的并发症，有些是可以通过改进手术入路而避免并且达到较佳的肿瘤切除效果，合理的选择个体化的手术入路治疗脑干病变至关重要。此外，神经外科手术的成功除了医生操作技术、解剖知识，还有个重要的因素就是体位摆放，好的体位利于暴露和操作，避免一些并发症的发生。

根据脑干肿瘤不同位置，选择适宜的手术入路。

　　4、必要的手术辅助设备：如同开车，需要经验丰富的“老司机”和高配性能的车，这样即便路途崎岖也能顺利无险地到达希望的目的地。而脑瘤“高配”手术，需要的是“高配”的术者和“高配”的现代化设备。面对脑干肿瘤更是如此，全切病变不仅需要医生丰富的临床经验和高超的技术水平，还需要术中磁共振（iMRI）、术中神经电生理监测、术中神经导航系统等“高配”的手术设备保障手术的准确顺利。

　　脑干肿瘤顺利全切/次全切预后良好的经典案例

　　结语：

　　脑干肿瘤病情之凶险让多少患者随时笼罩在死亡的阴影中，而手术之难又让多少医生望而却步。神经外科医疗技术不断创新发展，脑干肿瘤终将被克服，获得良好预后的患者只会越来越多。对于医生来说，敢于尝试和挑战较为难能可贵，对于患者而言，当罹患如此让人绝望的疾病，较重要的也是不放弃希望，多方面寻求较佳治疗，说不定下一个转弯处就出现新的生机。