斜坡区胆脂瘤治疗手术难度大吗？

　　斜坡区胆脂瘤治疗手术难度大吗？颅内胆脂瘤,又称颅内上皮样囊肿,源于胚胎发育期外胚层异位残留于颅内,由残存的上皮母细胞不断脱落产生角蛋白和胆固醇结晶形成。近年来,随着显微神经外科技术的普遍应用,本病的手术并发症发生率仍达39%,死亡率1.9%。斜坡区肿瘤位置深，毗邻重要解剖结构，与重要的神经血管结构密切相关，肿瘤全切除难度较大，且有较高的术后致残率，较高的术后复发率，一直是神经外科手术的治疗难点。

　　斜坡区涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨-斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能，任何一处的手术损伤，都可能引起的神经功能障碍。并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要较大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构。

 

　　关于手术入路的选择:斜坡区胆脂瘤边界清楚、血运少且组织松软,因此,尽管肿瘤部位险要,在设计手术入路时,无须仿效其它类型斜坡区肿瘤(如脑膜瘤、脊索瘤等)的手术策略去强调肿瘤较大限度的暴露而扩大手术创伤范围(大骨窗、岩骨磨除、术侧横窦结扎等),比较适当的方案是术前认真分析CT、MRI等影像资料,依据各肿瘤的部位与生长方向,选择出风险和创伤较小兼能较大限度切除肿瘤的入路进行手术。

 

　　选择入路的要点有:①肿瘤位于中、上斜坡区,包括经小脑幕裂孔突入幕上者,选用经颞下乙状窦前入路,术中用脑压板经该侧颞叶并酌情在保护Labbes静脉前提下切开小脑幕后,对中、上斜坡区甚至术侧的桥脑小脑角区可获得很满意的暴露;②肿瘤位于中、下斜坡区者,选用枕下乙状窦后入路。术中常规磨除乳突内侧骨质至乙状窦边缘以消除手术入路与斜坡中轴的角度,并可在必要时显露术侧内听孔、颈静脉球区等相关结构;③对于全斜坡类型,选用乙状窦前、后联合入路。该入路经行颞枕骨瓣开颅,适当切开小脑幕显露岩尖区和磨除乳突内侧骨质至乙状窦边缘后可依次暴露全段斜坡肿瘤。

 

　　手术技巧:颅内胆脂瘤属良性肿瘤,但肿瘤内容物刺激性很强,易导致不同程度的无菌性脑膜炎。因此,提高一次手术全切率和较大限度减轻手术并发症始终是治疗的原则。与选择适当手术入路一样,掌握正确的显微外科技巧同等重要。

 

　　建议操作须注意以下几点:

　　①胆脂瘤沿蛛网膜下腔蔓行生长,与周围正常结构间保留着良好的界面,血运不丰富,在良好的暴露条件下,只要有顺序地依次打开术区各相关脑池保持在蛛网膜下腔进行操作,肿瘤将较易被顺利和完全地分离和摘除;

　　②对较大肿瘤,操作空间有限者,应先切开包膜进行囊内容物全部或部分切除,但切开肿瘤包膜前务必先用脑棉将周围组织及腔隙严密覆盖;

　　③手术过程中,可借助调节显微镜角度及手术床的倾斜度获得各操作层面的较佳暴露;

　　④少数肿瘤长至对侧或超出显微镜视野之外时,可在神经内窥镜辅助下进行切除手术;

　　⑤对粘连紧密的包膜,操作面对侧与底部,常有神经、血管相连,在未腾出足够的空间时不可盲目牵拉、剥离;当确认包膜与颅神经、脑干及基底动脉粘连紧密时,不宜强行切除,以免发生难以挽救的并发症。