脑干肿瘤手术要点解析

　　目前治疗脑干肿瘤的主要方法是手术加放疗和化疗的综合治疗。脑干在头颅中位置深在，神经核团和神经传导束密集，一度被认为是外科手术的禁区。但是随着手术相关解剖知识的进展，随着相关手术设备和器械的改进，随着部分手术医生经验的积累，脑干病变的手术已经趋于相对成熟，不再是让人闻风色变的手术。那么，如何确定一台脑干肿瘤手术的成功进行呢？手术要点解析如下：

　　一、脑干肿瘤手术目的

　　1.在尽量保护功能的情况下做到较大顺利切除肿瘤,解除其对脑干构成的压迫。

　　2.明确肿瘤性质。

　　3.恢复CSF循环通路,解除脑积水

　　二、麻醉与体位：采用气管内插管全身静脉复合麻醉。对于术后有可能出现吞咽困难及呼吸障碍的病人应考虑行经鼻气管插管,术后常规保留气管插管至二天早上,并根据病人术后状态评估决定是否拔管及气管切开。体位多取侧卧位。

　　三、主要手术步骤

　　1、中脑及脑桥上部肿瘤：探查与切除肿瘤采取小脑幕上人路者,用颅内压板沿岩骨嵴、小脑幕将颞、枕叶抬起,进入小脑幕裂孔区,沿途的桥静脉以电凝切断。在此区域可见环绕中脑走行的小脑上动脉和大脑后动脉分支,还有大脑大静脉和汇入该静脉的基底静脉。中脑背侧肿瘤多位于大脑内静脉、大脑大静脉和胼胝体压部的下方,必要时可将胼胝体压部切开以利显露。在肿瘤后下方有小脑上蚓部及滑车神经,小脑上动脉位于肿瘤的后上或后下方。肿瘤的外侧为基底静脉、脉络膜后动脉及大脑后动脉。在分离和显露肿瘤时,应注意保护上述动、静脉。切开小脑幕裂孔游离缘,即能较好地暴露位于中脑的肿瘤。胶质瘤多呈灰褐色,突向环池,血管网织细胞瘤为紫红色。电凝肿瘤表面的小血管,用针穿刺,如有囊液则将其抽出。在肿瘤较为突出部选一无血管区切开,进入肿瘤内,小心用活检钳取肿瘤组织,并行快速冰冻切片,以明确其性质。于瘤内吸除大部瘤组织或用活检钳分块摘取,小出血点宜用棉片压迫片刻止血或以双较电凝弱电流处理。肿瘤向一侧生长的部分,可继续作瘤内分块切除。

　　2、脑桥下部及延髓肿瘤：切开硬脑膜后,观察小脑半球与蚓部有无膨隆。脑桥与延髓肿瘤如向一侧小脑半球生长者,该侧半球可明显膨隆,小脑扁桃体位置可低于对侧。探查脑干肿瘤时应结合手术前CT及MRI扫描片,纵向切开小脑蚓部进入四脑室后,从外观上可见到几种情况:①脑干背侧异常隆起,部分突人四脑室,并伴有色泽的变异。可在膨隆较高处纵向切开,即见肿瘤,只要切除肿瘤的方法恰当、适度,通常不至加重脑干损伤。②在脑F背面的膨起区局部色泽正常。为显露肿瘤,需切开薄层正常的脑干组织。③脑干表面无异常,只能根据MRI等影像学资料确定肿瘤的部位。后两种情况应尽量在脑干内重要结构较为稀疏的面神经三角内作垂直切口,再向肿瘤方向探查。脑桥肿瘤多突出脑干表面,生长到小脑脑桥角,延髓肿瘤亦可向侧面突起。采用乳突后切口入路探查肿瘤时,用颅内压板将小脑半球向中线牵开,即能发现肿瘤。结节性肿瘤可沿边界游离后分块切除,浸润性肿瘤可在瘤内吸除其内容。脑干表面切口以不超过1cm为宜。血管网织细胞瘤:先用双较小功率电凝进入肿瘤的供血动脉和表面血管,然后从脑干面小心分离瘤体,一面止血,面游离肿瘤,直到肿瘤主体与脑干实质脱离,再予以摘除。注意保护小脑下前动脉及小脑下后动脉的主干。

　　四、术中注意事项

　　1.剪开硬脑膜后的手术操作,应在手术显微镜直视下进行,切除肿瘤组织切勿超过其边界,以免造成脑干损伤。

　　2.完全止血,同时应避免伤及邻近的脑神经和重要血管。

　　3.对胶质瘤应严格于瘤内切除,以免损伤肿瘤周围的正常脑干组织。血管网织细胞瘤或海绵状血管瘤则宜尽可能完全地摘除。

　　4.使用小功率双较电凝止血,以免因热效应传导而伤及脑干。

　　5.开颅若有乳突气房开放者,应以骨蜡予以封闭,以防术后出现CSF漏和颅内感染。

　　6.如CSF循环不能恢复通畅,需加行脑室分流术。

　　7.手术操作时不可过多牵拉,以免伤及脑干。