儿童脑积水如何治疗？VP分流术治疗脑积水有哪些并发症风险？

　　脑积水是小儿神经外科领域较常见的疾病，在大多数情况下需要手术治疗。小儿脑积水的治疗不仅旨在将颅内压维持在正常的生理范围内，还旨在创造一个有利于神经认知发展的颅内环境。此外，各种相关的问题需在手术后的长时间内得到适当的治疗。

　　许多不同类型的疾病都会导致脑积水，但几乎全部的病例都可以通过脑室-腹腔分流手术来治疗，不管是什么原因。几十年来，VP分流术一直被用作标准治疗方法。

　　然而，分流相关的并发症如分流功能障碍和分流感染是不可避免的，并且这些并发症严重影响神经功能的结果，是在新生儿和婴儿中。近年来，主要在儿科病例中，尝试了新的治疗概念来防止引入VP分流。

　　VP分流术治疗儿童脑积水有哪些并发症？

　　大多数小儿脑积水可以用脑室分流术治疗，的例外是由胃肠穿孔引起的全腹膜炎。因此，我们能简单地认为VP分流术是治疗小儿脑积水的金标准吗？我们认为，应该考虑较适合儿童大脑生长和发育的治疗方法。当然，放置VP分流管的外科手术并不是一项困难的技术，但是长时间维持分流管的功能是复杂和困难的。

　　分流相关并发症在儿童，是婴儿中的发生率是不可忽略的，并且每种并发症都会导致脑损伤。此外，正如几个临床病例所显示的，婴儿期的分流感染通常会导致不可逆的灾难性脑损伤。即使在应该产生良好的神经认知结果的外侧导水管狭窄的情况下，分流感染和随后的反复翻修手术也会导致严重的精神发育迟滞。

　　在常规临床实践中，在儿科病例中诊断分流功能障碍是具有挑战性的。非特异性症状常由分流功能障碍引起。在评估接受VP分流术的儿童患者时，应始终牢记分流功能障碍的可能性。在较坏的情况下，误诊会带来长期性神经功能缺损和死亡的风险。在常规临床实践中，当普通感冒和胃肠炎被诊断时，延迟分流功能障碍的识别并不少见。

　　相比之下，分流感染的频率因医院而异，但通常约为5%-10%。儿童的分流感染率甚至更高，是新生儿和婴儿。分流感染导致需要额外的多次手术治疗和长期住院治疗。由分流感染引起的脑室内积脓不仅会对脑实质造成严重损害，还会形成复杂的多房脑室。

　　此外，还有一些不同类型的分流相关并发症难以治疗。孤立四脑室和裂脑室综合征在成人中是少见的并发症，但在儿科病例中可能会遇到。

　　在分流相关并发症中需要考虑的较重要的问题是分流功能障碍会导致意识进行性损害，在较糟糕的情况下，会导致猝死。患者，特别是那些几十年前接受VP分流手术而没有任何问题的患者，没有意识到分流功能障碍可能导致这样一种较坏的情况。在一项对接受VP分流术的儿科患者进行长期随访期间的死亡研究报告中，53例死亡中有23例是分流相关死亡，18例是分流感染，5例是分流功能障碍导致的急性恶化。

　　把一种外来物质放入一个生命体中一辈子，会引起各种各样的身体问题和精神压力。例如，接受脑积水分流手术的儿童成长为成人，同时保持良好的神经发育功能并不少见。此外，应注意女性患者在妊娠期间的分流管理。17)即使放置了腹膜导管，在精心管理下顺利分娩也是可能的；然而，在怀孕期间仍然存在的分流功能障碍的风险。几项研究报告了由于怀孕期间腹内压增加导致的VP分流功能障碍的病例。

　　儿童脑积水如何正确治疗？国际儿童脑瘤教授的见解

　　为了避免放置VP分流管并成功地用ETV治疗小儿脑积水，需充分了解脑积水的病理生理学。几十年来，经典地认为有三个因素:脑脊液(CSF)的产生、循环和吸收。然而，较近积累的关于脑积水流体动力学理论的知识提出了更复杂的病理。30)

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际闻名/欧洲儿童神经外科专家Concezio Di Rocco教授在《Hydrocephalus:Generalities and ClinicalPresentations》一文中对脑积水的症状做出了明确的说明，并且表示家长们需要注意脑积水症状可能因宝宝的年龄大小而异。

　　1、一岁以下儿童：脑积水会使婴幼儿头部看起来肿胀，通常会比同龄的其他下婴儿大得多。除此之外，你还会发现小宝宝头部柔软的地方会有鼓起，头围会快速增加，你甚至能感受到尚未融合的头部颅骨之间的间隙，并且用肉眼很容易看得到肿胀的静脉。与此同时，根据病情的严重程度，小宝宝也可能会看起来过于困倦，甚至出现呕吐或癫痫发作等症状。

　　2、一岁以上儿童：可能不会有容易识别的头部扩大症状。因为他们的颅骨融合在一起，无法为多余的液体扩张出空间。在这些情况下，增加的大脑压力可能导致你的宝宝产生严重的头痛，也可能出现恶心、呕吐、复视、不停的眯眼，或出现其他重复的眼球运动，或是平衡和运动能力出现问题等。在更为严重的情况下，你会发现宝宝的人格出现变化，甚至可能会丧失如说话或行走以及记忆的能力。这对于柔弱的小生命来说是痛苦且无能为力的。

　　脑积水的合适治疗

　　未经治疗的脑积水可能会恶化并导致神经系统进一步出现问题，所以立即治疗脑积水对于你的宝宝来说是重要的。当然，治疗方法可能因宝宝的年龄，脑积水产生的原因以及孩子的整体健康状况而有所不同。

　　1、脑积水分流术：脑积水分流相当于人体的“南水北调”工程，分流排出多余的脑脊液并将其从脑室重定向到身体的另一部分。简单的说就是往体内安装一根分流管，让多余的脑脊液通过这根分流管流向身体的其它部位。临床上经常采用的是脑室腹腔分流术，就是把过多的脑脊液引流到腹腔，让腹腔吸收，这可以帮助患有脑积水的儿童或成人过上正常的生活。

　　（脑积水分流示意图）

　　2、内镜下三脑室造口术（ETV）：这是一种致力于减轻三脑室脑脊液压力的手术方法，手术通常是通过“颅内脑脊液分流”完成的。

　　一般情况下，神经外科医生会使用内镜在三脑室上形成一个小孔，这项操作被称为“内镜三脑室造口术”，这为流体绕过阻塞点顺利从大脑排出创造了一条通路，然后身体像往常一样能吸收脑积水进入血液。内镜分为软性神经内镜与硬质神经内镜，其中软性神经内镜相比具有明显优势，探查范围广，这种方法还能对脑脊液循环通路进行更大范围的探查与疏通，在更小的手术创伤下取得更好的效果。总体来说，梗阻性脑积水通过内镜下三脑室造口术，可以取得较满意的手术成功率。其中，中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等所致的阻塞性脑积水，手术成功率为83%-95%。

　　Concezio Di Rocco教授作为国际神经外科联合会基金小儿脑积水项目负责人，在脑积水手术方面经验丰富。在一份报告中，教授为一名因四脑室出口狭窄导致脑积水，合并小脑功能异常共济失调的3岁大的小男孩进行内镜下三脑室造口术，成功控制了脑积水的产生，手术过后小男孩症状迅速消退，预后效果好。