低级别脑瘤胶质瘤可以治愈吗？

　　低级别脑瘤胶质瘤可以治愈吗？低级别胶质瘤的治疗是临床神经肿瘤学中较有争议的领域之一。有许多评论和社论概述了这些病变管理中的困难。事实上，关于他们管理的关键问题仍然没有答案。然而，低级别胶质瘤的管理概念并不单一，而是更多地是不同挑战的组合，取决于临床表现、体征、神经放射学、神经学家的观点、神经外科医生的意见，或许较重要的是患者的愿望。因此，在许多患者中，对于什么是较佳管理存在两难的选择，这是事实，因为没有很好的证据支持任何单一的管理。然而，相反地，有许多患有各种低级别胶质瘤的患者群体，他们的管理决策更容易且更务实。在这篇综述中，我们将回顾目前在大脑不同区域出现不同症状综合征的不同低级别胶质瘤的治疗方法，并讨论决策的基本原理。

　　低度恶性胶质瘤的频谱

　　根据国际卫生组织较近对原发性颅内肿瘤的分类，低度恶性胶质瘤包括一级和二级神经上皮肿瘤。更常见的一级肿瘤是毛细胞型星形细胞瘤、胚胎发育异常型神经上皮肿瘤(DNET)、多形性黄色星形细胞瘤(PXA)、神经细胞瘤和神经节细胞胶质瘤。更常见的二级肿瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合少突星形细胞瘤。这种谨慎的神经病理学实体的光谱是重要的，因为一级肿瘤通常可以通过手术切除治愈，并且它们的症状经常减轻。相反，对于二级肿瘤，这些肿瘤通常是不可治愈的，但平均存活时间为大于5年。含有少树突成分的肿瘤通常比星形细胞瘤好，其预后部分与1p和19q染色体上的基因缺失有关。一些二级胶质瘤是“弥漫性”的，而另一些则有相对清晰的脑肿瘤界面。因此，神经病理学诊断和肿瘤特征将深刻影响治疗策略的效果。目前，即使有前沿的磁共振成像扫描仪，也很难区分一级、二级甚至三级肿瘤，因此建立组织诊断重要。

　　低度恶性胶质瘤会引起什么症状综合征？

　　二级病变症状发作的平均年龄为35岁，一级病变通常出现在更年轻的年龄。“低级别胶质瘤”常见的表现(80%)是癫痫发作。这在颞叶、岛叶、额叶和脑周病变中尤为常见。因为一般来说，这些肿瘤在不损害神经细胞的情况下转移或浸润大脑，所以局灶性神经功能缺损并不常见(图1)。然而，如果肿瘤有囊性成分，邻近皮质或白质结构的压迫可导致局灶性缺损。战略性的病变，通常是小的病变，如室管膜下巨细胞星形细胞瘤(见结节性硬化症)或脑室神经细胞瘤也可导致梗阻性脑积水等问题。顶盖板、蒙罗孔和四脑室周围的病变通常以这种方式出现。

　　图1：T2加权磁共振成像扫描28岁女性复杂的部分性癫痫发作，但没有局灶性神经功能缺损。左颞叶和岛叶有一个高强度信号异常。病变未增强造影，放射学上符合颞-听-岛低级别胶质瘤的典型表现。这种类型的肿瘤比任何其他类型的肿瘤都更能说明这类患者管理中的困境。这位妇女的癫痫发作在程度上被抗惊厥药控制住了，她接受了次全切除术，诊断为少突胶质细胞瘤二级，癫痫发作完全停止。试图完全切除这些病变，即使使用清醒的开颅技术，也可能导致严重的神经功能障碍。

　　低级别胶质瘤的治疗策略

　　神经肿瘤学的常规策略包括手术、放疗和化疗。此外，然而，对于低度恶性胶质瘤，由于核磁共振成像扫描的出现，“观察和等待”政策在某些情况下可能是合适的。后者存在的理由是，许多病变在许多年内不会引起什么症状。在偶然发现的病变和出现癫痫发作障碍且抗惊厥药控制良好的患者中如此。如果病变无法通过手术切除，患者不希望进行手术，或者对手术的证据基础有疑问，那么“观察和等待”政策可能是合适的。如果患者的症状是癫痫发作，那么通常可以通过单价或多价抗惊厥治疗将这些症状控制在不同的程度。如果病变扩大，通过钆增强病灶或症状或体征进展而发生放射学改变，则通常需要某种形式的干预。

　　手术能提供什么？

　　利用现代外科手术和麻醉技术，许多低度恶性胶质瘤可以完全或大部分切除。引起癫痫发作障碍的一级肿瘤对抗惊厥药是难治的，或者患者希望切除的，通常可以顺利切除，并且癫痫发作障碍得到很好的控制。大多数一级病变的自然病史是肿瘤的任何残余物不再生长，并且这些患者中的大多数可以被认为是“治愈的”。

　　大多数二级病变也可以在程度上切除。在大脑的某些区域可以比其他区域更容易获得完全的神经放射切除。较性和表面病变比更深和更广泛的病变更容易切除。在某些地方，手术有不同的危险。延伸至颞区、岛叶区或听神经盖区的低度恶性胶质瘤是一个不同的外科挑战，因为大脑中动脉的穿支可能横穿肿瘤，从而在卵圆中枢提供相当重要的白质束(图1)。如果这些在手术切除过程中受损，随后的中风会导致严重的缺损。随着术前功能性磁共振成像的广泛应用，风险评估成为可能。此外，在手术过程中，清醒开颅技术的使用意味着可以监测脑功能和优化病灶切除。然而，即使应用清醒开颅技术也不是万无一失的，可能会出现长期性并发症。

　　当建议病人进行手术时，一个重要的考虑是，在大多数情况下，手术不能“治愈”肿瘤。相当令人失望的是，往往发生的情况是，经过多年的放射静止或稳定后，肿瘤往往会在几年后复发。它们可能局部或多种形式复发(图2)。在这个阶段，可以进行进一步的手术和放疗或化疗。然而，考虑到通常在诊断(有或没有手术干预)和随后的复发之间有几年的时间间隔，一个很好的指导初始治疗的格言是“先无损伤”，即“先无损伤”。如果初始手术后出现不明智、不明智或只是不幸的不良事件，并导致长期性神经功能缺损，则该患者在他或她的余生都有这些缺损。鉴于这些患者中的多数都是年轻或工作年龄的人，并且有家庭，造成这种缺陷可能会产生的社会和经济影响。此外，人们总是被提醒，尽管手术治愈的希望很小，他们还是被施加了。并发症的可能性随着病变接近功能皮层而增加。如果它在功能活跃和重要的大脑0.5厘米范围内，就有很高的并发症风险。然而，在许多情况下，使用清醒开颅技术进行手术切除后产生的缺陷会在1-3个月内消失。

　　图2：清醒开颅手术切除胶质瘤四年后复发。后部和中央半椭圆形的白质有复发(图甲和乙，箭头所示)。有趣的是，在切除病灶前部的清醒开颅手术后留下的残留肿瘤部位(图三，箭头所示)的复发率较低(图四，箭头所示)。在清醒的开颅术中，发现脑组织的后部有功能活动，因此没有切除。这位病人有几个间隔的核磁共振扫描显示稳定的残余疾病超过几年。

　　进行切除手术甚至活检的主要好处是获得了明确的诊断。在某些情况下，活检可能是全部可能的。一旦做出明确的诊断，就可以进行合理和适当的放疗和化疗决策和管理。然而，活组织检查的取样是有限的，在低级别胶质瘤中肯定会有局灶性间变。

　　手术切除对低度恶性胶质瘤患者生存的益处尚不清楚。有许多病例系列表明肿瘤切除量越大，预后越好；切除新皮质肿瘤比切除皮质下肿瘤更有益；并且残留肿瘤的体积越小，预后越好。不幸的是，从来没有一个随机对照试验的切除或活检或“等着瞧。”不可能有这样的研究。然而，有希望随着分子诊断技术的广泛应用，那些具有“惰性”过程的二级肿瘤可以与那些进展更快的肿瘤相区别。这种生物标志物有望与放疗和化疗的使用直接相关。

　　为什么治疗会失败？

　　如果排除PXA、DNET、神经细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤等一级肿瘤，常规治疗将无法治愈国际卫生组织大多数的胶质瘤。治疗失败的原因是大多数肿瘤在诊断前已经在程度上侵入了大脑。在观察、切除和/或放射治疗后，这些静止细胞中的一些随后转化为更恶性的表型。低度恶性胶质瘤通过一系列遗传转化发展为恶性胶质瘤的过程已有文献记载。不幸的是，人们对这些转变的触发因素和时机知之甚少。此外，目前还没有已知的治疗方法可以延缓或阻止这种遗传去分化。在对这些分子机制有更深入的了解之前，目前的治疗方法是采用“大口径短枪”的方法，并对大脑造成不同程度的“共侧”损伤。尽管如此，对有不良风险因素的选定患者进行针对性治疗应该利大于弊。

　　低级别胶质瘤患者的不良预后特征

　　·年龄大于40岁

　　·大肿瘤(大于6厘米)

　　·中线移位

　　·神经功能缺损

　　低级别胶质瘤成功治疗案例

　　随访报告|功能区胶质瘤全切术后3个月，无癫痫、无瘫痪、没有复发

　　高难度脊髓-脑干胶质瘤95%以上切除后，命悬一线的她活了下来

　　INC国际神经外科提醒：低级别胶质瘤只要及时治疗，患者一般都会都得很好的预后，患者应该对低级别胶质瘤的治疗有正确的认识：它不是“不治之症”，患者治与不治生存期差别较大;手术切除方面也存在很多策略，并不是很多人认为的“切多切少一个样”。此外，低级别胶质瘤的治疗不单是外科手术切除，还要靠术后放化疗等综合辅助手段予以配合。