儿童颅内低级别胶质瘤的手术治疗

　　胶质瘤约占儿童颅内肿瘤的50%，主要发生在幕上区域。它们主要来源于星形胶质细胞，但非星形细胞来源的肿瘤类型，如少突胶质细胞瘤、神经节胶质瘤、室管膜瘤和胚胎发育不良神经上皮肿瘤(DNET)，也发生在儿童中，尽管不常见。本文将重点论述儿童颅内低级别胶质瘤的手术治疗。

　　胶质瘤是根据其位置和世界卫生组织(WHO)的组织病理学分级来分类的，这两个因素在预测本病的预后中都很重要。儿科非常常见的脑瘤是良性低级别胶质瘤(LGG)，包括毛细胞型星形细胞瘤(PA)和室管膜下巨细胞星形细胞瘤(均为WHO I级)，弥漫性星形细胞瘤(WHO II级)。与WHO组织病理学III级(如间变性星形细胞瘤)和IV级(多形性胶质母细胞瘤)相对应的高级别胶质瘤(HGG)在儿童中较成人少见。这些肿瘤和弥漫的本征桥脑胶质瘤(DIPG)约占所有儿科脑瘤的20-25%。婴儿期极低发病率，而随着年龄的增长，发病率极高的是青少年。

　　儿童颅内胶质瘤患者可出现一般症状，如易怒、发育不全和畸形巨头。其他体征常与特定的肿瘤部位有关，如皮质病变的癫痫、脑干病变的颅神经病、脑脊液流动障碍的脑积水等。作为世界小儿神经外科领域的国际大咖，INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科权威杂志《Journal of Neurosuegery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院（SickKids）大外科主任及儿童脑瘤研究中心主任James T.Rutka教授已致力于研究儿童恶性脑肿瘤多年，为世界神经外科做出了巨大贡献。James T.Rutka教授曾在其2018年发表的综述报告《Surgery of Intracranial Gliomas in Children》中对胶质瘤的手术治疗进行了深入解读。

　　全切术是低级别胶质瘤优选治疗方法

　　低级别瘤变是一组异质性肿瘤，大多临床表现为惰性，其10年生存率为>80%(适当治疗)。非常常见的低级别瘤变是后颅窝星形细胞瘤(占所有中枢神经系统[CNS]肿瘤的15-25%)和大脑半球星形细胞瘤(占所有CNS肿瘤的10-15%)。LGG也出现在中线结构中(即、丘脑、胼胝体、下丘脑、室间区)及视神经通路内或附近，约占所有中枢神经系统肿瘤的10-20%。根据临床表现和影像学表现，多达20%的脑干肿瘤也被诊断为低级别瘤变。

　　毛细胞型星形细胞瘤是儿童非常常见的胶质瘤。它主要发生在幼儿中(中位年龄为4岁)。PA构成后颅窝、视路、大叶和背侧外生脑干肿瘤的主体，常在t1加权像上表现为低密度囊性肿块，实性部分明显增强(图1)。不太常见的是，神经外科医生将面对一个患有WHO II级胶质瘤扩散浸润的儿童，该胶质瘤通常发生在中位年龄10岁，主要发生在大脑半球和桥脑。这些肿瘤可以广泛扩散到正常大脑区域，但很少进展到高级别肿瘤。典型的WHO II级胶质瘤在T1上呈低信号，在t2加权像上呈高信号，且在造影后不增强。

图1：9岁儿童右丘脑肿瘤冠状位t1加权像术前(a)和术后(b)。皮质脊髓束由DTI绘制(未显示)。全切除。较后的病理诊断是毛细胞性星形细胞瘤。

　　低级别瘤变的神经外科切除为病理诊断提供了组织，并为实现较大限度的安全降低肿瘤负担提供了机会。全切术（GTR）是在大脑半球、小脑、局灶性和背侧外生脑干、颈髓肿瘤等良好部位的优选治疗方法。GTR被认为是可治愈的，特别是对于世卫组织I级肿瘤。毛细胞型星形细胞瘤通常可以通过仔细地从周围大脑沿一个明确定义的组织平面解剖肿瘤块来完全切除。对于囊性小脑毛细胞型星形细胞瘤，切除一个壁结节是手术摘除的关键。虽然有关于切除囊肿壁必要性的争论，但在切除或不切除囊肿壁的患者中，没有发现生存期的统计差异。

　　低级别瘤变切除程度(EOR)是临床预后的重要预测指标;5年和10年生存率为75%到100%，EOR为95%。在Pollack等的一系列研究中，因低级别瘤变而接受GTR治疗的患者10年无进展生存率(PFS)为100%，而次全切除(STR)的无进展生存率为67-81%。

　　建议术后密切的临床和放射学随访，尽管通过手术切除来检测肿瘤的可能复发或进展以达到疾病控制。这在侵袭性更强的肿瘤亚型和变异体中尤为重要，如毛细胞黏液样星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytoma,PMA)，通常发生于儿童视路/下丘脑。在低级别瘤变病例中，如果在辅助治疗之前发现肿瘤复发，可以重复手术。这种策略的结果是5年和10年的总体存活率从50到94%不等。与成人不同的是，低级别瘤变在儿童年龄组是一种罕见的恶性事件，通常与先前的放射治疗有关。值得注意的是，低级别胶质瘤次全切除后，尤其是毛细胞型星形细胞瘤，残余的肿瘤有时可能会自发消退。

　　神经胶质瘤手术治疗的现代技术助手

　　儿童神经胶质瘤的外科治疗不断发展，越来越多的关注于安全的较大切除，这样病人将表现出较小的神经缺陷和良好的生活质量。微神经外科技术的进步，特别是CUSA、激光和内窥镜等辅助手段的引入，进一步提高了手术的效果。此外，还有各种各样的技术进步，从改进的成像到术中大脑映射，这可能有助于儿科神经外科医生实现治疗目标。

　　诊断成像

　　神经影像学技术的革命促进了儿童胶质瘤的诊断和治疗。它建立在CT和MRI对肿瘤的解剖定位和描绘的基础上。代谢成像模式，如质子磁共振波谱(1h-mrs)，有助于肿瘤与其他非肿瘤性病变的鉴别。DTI有助于从整个皮层的运动通路，从而减少这些神经纤维的损伤风险。功能磁共振成像(fMRI)和脑磁图描记术(MEG)是用于术前雄辩的皮质的映射,使肿瘤的解剖关系和相关致癫痫的病灶周围的功能性神经和血管结构映射为术前规划,和随后的整合这些数据为术中指导神经导航系统。

　　术中神经导航

　　无框架立体定向神经导航提供解剖学指导，并在手术中使用，从规划骨瓣开始，以较大限度地获得较佳手术角度，而不过度暴露正常大脑。

　　它还允许高度精确地描绘肿瘤及其与神经和血管结构的关系。然而，术中由于病人的定位、开颅术、脑脊液漏和肿瘤切除而导致的脑变形，对依赖于术前成像的严格的配准算法的术中神经导航的准确性构成了重大风险。如果神经导航是基于实时的术中信息，那么大脑移位的负面影响是可以克服的。高场强术中MRI(iMRI)已被证实可促进肿瘤的安全扩大切除和提高患者的安全性。术中超声(iUS)成本低，可以提供高质量的实时成像，但往往信噪比(SNR)低，对比度分辨率差。

　　神经生理监测应通过识别与运动或语言功能相关的皮层和皮层下的神经元结构，以减少医源性损伤的风险，这些结构毗邻或覆盖在肿瘤上。使用直接电刺激(DES)进行详细的脑成像，既可以在手术外应用，也可以在初步手术中使用植入的网格电极和深度电极，或者在切除肿瘤时在手术中使用。

　　清醒开颅术结合术中术中直接皮质电刺激在儿童患者中也是一个有用的工具，有助于较大限度地切除神经胶质瘤以及将神经缺陷的风险降低到较小。我们对10名患有语言和功能区肿瘤的儿童进行清醒的开颅手术的经验(未发表的数据)表明，这种技术使外科医生即使在运动和语言区也能实现极大程度的切除。术中体感诱发电位(SSEP)记录对描述初级感觉皮层和中央沟也有帮助，但与DES相比，对描绘皮层下通路没有帮助。

　　INC国际神经外科医生集团：神经胶质瘤手术在儿童年龄组可能对儿童神经外科医生提出无数的挑战。结果主要取决于表现年龄、肿瘤位置、组织学和切除率。治疗应个性化和基于多学科的方法，而神经外科医生应利用现有的技术辅助手段来改善这些病人的护理。