如何利用内镜切除三脑室肿瘤?

　　神经内镜系统适应了神经外科发展的需要。自20世纪80年代末期以来,在多种神经外科疾病的治疗中,内镜技术的应用范围不断拓宽。较初,颅内神经内镜技术主要适用于非交通性脑积水。但是,随着使用经验的积累和内镜设备的不断完善,目前可以使用内镜技术治疗多种囊性或实质性病变。

　　脑室内肿瘤是内镜手术治疗较为理想的适应证。主要由于病变定位在充满脑脊液的脑室腔内,为手术提供了一个清晰的视野,在此视野中,可以较好的观察脑室内肿瘤。脑室内肿瘤通常会导致脑脊液循环通路的梗阻和脑室扩大,脑室的扩大为引入内镜装置及内镜手术操作提供了足够的空间。但脑室的膨大对于使用内镜技术来说并不是必备的条件。在计算机化的神经导航系统的辅助下,可以高度精确的将内镜插入很小的孔。我们应感谢内镜止血技术的进一步完善,包括双较电凝和适宜的激光设备的进步,使具有丰富血运的肿瘤也能够应用内镜全部切除。

　　内镜切除三脑室肿瘤

　　三脑室肿瘤的显露和切除均是较为困难的。文献提到可以使用多种手术入路切除肿瘤:包括经蝶、经侧脑室前、后部、经肼胝体前、后部、额下、额颞入路、枕部经小脑幕入路、幕下小脑上入路。分开穹窿柱的前部,分离丘纹静脉，在穹窿间的中线处分开三脑室顶或经脉络膜下进入三脑室。手术入路取决于术者的选择和肿瘤的定位。当在三脑室内操作时,脑牵拉的程度应减少到较小,避免损伤重要结构,诸如丘脑、穹窿、静脉、下丘脑。随着内镜技术的引入,则不必牵拉脑组织,无框架计算机神经导航辅助可以精确定位入颅点和手术路径,沿着此路径,内镜可以直线通过室间孔到达靶点,而不损伤周围的脑组织。神经导航已被证实有助于切除三室后部肿瘤。

　　起源于三室的肿瘤包括星形细胞瘤、室管膜瘤、表皮样囊肿、胶样囊肿、颅咽管瘤、垂体腺瘤、髓母细胞瘤和胶质瘤。在松果体区可能发生生殖细胞瘤、非生殖细胞瘤的生殖细胞性肿瘤、松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤和松果体囊肿。

　　患者仰卧位,头部稍屈曲。三脑室肿瘤不考虑其定位的前后,可以通过经皮质、经侧脑室、经穹窿入路抵达,这些入路是解剖标志清楚的标准脑室内镜入路。若肿瘤位于三脑室前部,则入颅点位于冠状缝。肿瘤位于三脑室后部,应靠前钻孔,达到直通过室间孔的目的。对神经内镜手术来说,我们不使用幕下经小脑上入路。显微外科手术切除松果体区肿瘤时,我们喜欢应用幕下经小脑上入路。增厚的蛛网膜经常覆盖松果体区,并且妨碍肿瘤的精确定位显微外科分离增厚的蛛网膜显然比内镜下分离要容易。较后,在引入内镜时容易损伤小脑表面桥静脉和深部切迹静脉,需分离、电凝这些静脉。因此严格地讲,在幕下小脑上入路应用内镜是很不方便的,可能存在相当的危险。更好的选择是内镜辅助下的显微外科人路,这也是 Perneczky所倡导的。

　　三脑室肿瘤的切除需要按照原来提到的原则进行。通过 Monro孔插入操作鞘时,应注意避免损伤穹窿和邻近的静脉。小心倾斜位于室间孔处的内镜鞘特别当 Monro孔较小的时。囊性病变,首先穿刺并吸除内容物,囊肿的塌陷可促进其与邻近脑组织的分离。电凝肿瘤包膜血管。包膜的残留部分紧密的粘连于脑室顶,应电凝而不是切除,推拉可能导致严重的静脉出血。肿瘤切除后,应确定脑脊液循环通路通畅。首先应检查导水管入口处,确保无残余肿瘤的阻塞。若肿瘤切除不完全或残余肿瘤组织进行性生长,可能在不久的将来再次阻塞脑脊液通路,此时应放入支架。对三脑室后部肿瘤来说,诸如松果体区,在三、四脑室之间放置一个短的支架,将足以维持脑脊液循环。但是,若肿瘤位于三室入口处,阻塞室间孔和导水管,则支架应延伸到侧脑室和四脑室。单侧室间孔的阻塞可通过在透明隔上造瘘来处理(透明隔造瘘)。有时放置支架和透明隔造瘘术对于保持脑脊液的循环通路是必要的。

　　在立体定向MRI或CT导航下进行肿瘤活检,可以顺利可靠的获取肿瘤标本。但立体定向对位于室间孔附近肿瘤的穿刺,可导致穹窿和静脉的损伤。松果体区肿瘤的立体定向活检,有损伤大脑大静脉和大脑内静脉的危险,内镜活检与立体定向活检相比具有以下优点:一,可以观察病变。可以早期认识到参考坐标的变化。二，可直视下实施手术操作,因此可以较好的控制手术,观察到出血即可迅速止血。特别对于松果体区病变,我们认为内镜技术是比较好的活检取材方法。尽管有大宗的病例报道立体定向活检技术是顺利和可靠的,但我们认为,毕竟这是一种盲目的取材方法,我们喜欢在内镜直视下进行探察和活检。通过一个颅骨钻孔,在导水管放置支架或行三脑室造痿以恢复阻塞的脑脊液通路。因此,内镜在获取组织学标本的同时,也可好转阻塞的脑脊液通路。明确组织学结果后,则可以开始进一步的治疗,如显微外科手术、放疗、化疗或放射外科治疗。

　　总结

　　就我们目前的经验而言,内镜处理脑室内肿瘤是合适和顺利的。全部患者的梗阻性脑积水症状得到减轻。安放的全部支架是牢固的,未观察到移位,完全避免了分流。只有2例患者需放弃使用内镜技术,而采用显微外科技术。除了1例丘脑肿瘤外,全部的肿瘤均进行了病理学诊断。

　　与显微外科技术相比,神经内镜技术可以取得同样的效果,甚至某些方面具有其独特的优势,使得显微外科技术的适用范围相应减少。内镜技术适于完全切除囊性或实性的脑室内肿瘤。内镜手术可避免开颅,对脑组织的牵拉程度达较小。另外一个优点是可以迅速、直接的接近病变。将内镜技术与无框架的神经导航结合,可好转手术入路的精确性。在操作时间上,内镜手术通常要短于类似的显微外科手术。但术者需注意到内镜手术的潜在并发症,应在术前作好切改用显微外科技术的准备,以应付万一出现并发症或使用内镜技术不能合适切除肿瘤情况的发生。

　　INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员、国际神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授是国际神经外科内镜手术专家，他对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法。

　　相关资料来源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques