高度恶性脑肿瘤，活检放化疗是否可行

　　开门见山说一句。肿瘤大到一定程度，放疗科是真的没法接。

　　不是不愿意，是放不了。放疗靠的是精准划定靶区，把高能量聚焦在肿瘤上，同时尽量避开周围正常脑组织。但肿瘤太大了，靶区里不可避免要包进去大段的功能区、血管、脑干结构。剂量给不够，等于白放。剂量给够了，周围正常组织先扛不住。放疗科的底线就在这里。

　　那化疗呢？一样的问题。肿瘤体积大，坏死核心多，药物渗透不进去。加上肿瘤负荷已经到了极限，化疗药打进去诱发肿瘤水肿，颅内压一高，呼吸心跳说停就停了。这不是治疗效果好坏的问题，是命能不能撑过第一个周期的问题。

　　有个同行跟我说过一句话，印象深刻。他说，家属拿着一张活检报告来找我，上面写着胶质母细胞瘤WHO 4级，Ki-67百分之四十多。我说你活检都做了，为什么不直接手术？家属愣住了，说那边的医生没提手术的事，只安排了穿刺活检，说取完病理再说。

　　这就是临床上真实存在的一个问题。有些位置的肿瘤，穿刺活检本身就有风险，穿一次、等病理、再讨论方案，一来一回两三个星期过去了。肿瘤不等人。更关键的是，如果这个肿瘤的影像特征，边界、坏死、强化方式、水肿范围，在经验丰富的神经外科医生眼里已经高度指向高级别胶质瘤，那活检这一步对手术决策的帮助极其有限。手术该怎么做还是怎么做，不会因为活检报告多一行IDH突变就改变入路。

　　反过来，有些特殊情况。比如影像上有坏死但无法排除淋巴瘤，活检就是必须做的。淋巴瘤不开刀，化疗是首选。一刀开进去发现是淋巴瘤，患者白白承受了一次开颅。但影像上没有坏死、占位均匀强化、看起来不像典型胶质母细胞瘤的时候，活检的决策才有意义。

　　说回开头那个病例。患者六十七岁，肿瘤高度恶性，双侧大脑前动脉被包绕。这种解剖位置的手术，风险不是一般的高。医生原话说的是四分之一的风险，百分之七十五没事，百分之二十五会出各种问题。

　　四分之一。不是一个抽象概率。

　　术后出血、血管痉挛导致偏瘫、脑水肿控制不住、感染。随便摊上一个，都是不可逆的。所以医生会把话说得很直：你自己回去跟家里人商量。是你愿意承担这个风险来争取那百分之七十五，还是选择保守治疗。

　　保守治疗是什么意思？是放弃。不是等一等再看，不是先调养调养。肿瘤已经到了极限，再涨一毫米，脑疝就来了。

　　但反过来想。百分之七十五是好的。这个数字不是随便给的，是主刀医生根据自己做过的手术、见过的并发症、摸过的肿瘤质地报出来的。他敢说七十五，说明他见过比这个更难做的，也做成过。

　　片子上看到的是肿瘤包绕血管。打开硬膜之后，肿瘤到底和血管是什么关系，是推挤、是包裹、还是浸润进了血管壁，这三者手术难度天差地别。显微镜下用剥离子一点一点分离的时候，肿瘤质地软的比硬的友好，有边界的比弥漫浸润的好做。这些都是术前影像给不了的答案。

　　所以最后这个决策，不是一个医患两方坐下来理性讨论的事。是家属跟自己在较劲：能不能接受四分之一的概率把人留在手术台上，去赌那四分之三的机会把人拉回来。

　　不好选。

　　去年有个类似的，也是六十多岁，也是双侧大脑前被包。家属签了字，推进去了。术后三个月回来复查，片子上干干净净。

　　当然也见过没敢赌的。家属说我们保守吧，回家养着。两个月之后打来电话，人走了。

　　不是每个故事都有正确答案。