脑膜瘤手术策略的影响因素有哪些？

　　脑膜瘤是较常见的起源于蛛网膜帽细胞的中枢神经系统肿瘤。脑膜瘤约占成人所有原发性颅内肿瘤的30%，但在儿童和青少年中很少见(0.4-4.6%)。脑膜瘤的总发病率为83/10万。脑膜瘤在女性中更常见(女性偏多的性别比例为2–4:1)。脑膜瘤的年发病率随着年龄的增长而增加。

　　手术切除是症状性脑膜瘤的主要治疗选择。手术的目的是减轻肿瘤引起的症状，改变肿瘤的自然病程，提高生活质量。对于肿块效应明显、颅内压增高的患者，应手术切除肿瘤。影响手术策略的因素有:(1)手术收益；(2)手术风险；(3)肿瘤的生物学特性；(4)肿瘤肿块效应或临床症状；(5)患者的主观意愿。根据患者的一般情况、肿瘤位置、年龄、肿瘤大小和症状。

　　肿瘤的位置对于评估手术风险非常重要。凸面脑膜瘤的手术入路和切除相对简单，风险低。手术野的充分暴露和肿瘤包膜的细致分离，可较大限度地保护动静脉结构，提高凸面脑膜瘤手术成功率，降低致残率。如果肿瘤位于嗅沟，邻近矢状窦，脑室内，小脑桥脑角和大脑镰，手术有中等风险。对于外科医生来说，切除涉及硬脑膜窦、血管或脑神经的脑膜瘤是一个巨大的挑战。起源于床突、海绵窦和鞍结节的脑膜瘤的手术具有高风险。岩斜区是脑神经、颈内动脉海绵窦段、基底动脉、小脑上动脉和大脑后动脉汇合的位置。鞍结节脑膜瘤通常累及视神经和大脑前动脉复合体。这些复杂的结构往往包裹在肿瘤表面，与肿瘤紧密粘附。因此，在操作过程中应特别注意。

　　累及皮质静脉或静脉窦的脑膜瘤的全切(GTR)可能会损害静脉循环。当静脉窦部分通畅时，可以进行次全切除术。目前一般建议切除上矢状窦外的肿瘤。残留肿瘤可能复发。可以对残留肿瘤进行成像随访或辅助放射手术。对于侵犯上矢状窦而不影响窦道通畅的肿瘤，建议只切除静脉窦外的肿瘤，然后定期随访静脉窦内残留的肿瘤。如果随访期间肿瘤增大，建议放疗后切除肿瘤。如果静脉窦已经完全闭塞，静脉侧支循环已经建立，在对这些侧支静脉进行详细评估后，可以手术切除闭塞的静脉窦，术中应保护这些形成的侧支静脉。传统经验表明，完全切除受侵窦的风险不高，不需要重建静脉循环。有学者主张在肿瘤全切的基础上重建静脉循环系统。静脉窦的重建对静脉代偿受影响的患者甚至静脉窦完全闭塞的患者具有潜在的益处。然而，其安全性和有效性尚未在多中心随机研究中得到证实。通畅静脉窦的损伤可能会导致脑梗塞、脑出血、视力丧失、感染和其他后果。根据我们的经验，完全切除侵犯静脉窦的脑膜瘤不应该是手术的较终目标。无论选择哪种手术方式，如果要在术中处理静脉窦，必须在术前清楚了解侧支静脉的解剖、代偿及静脉窦的受侵情况。

　　手术显微镜、神经导航技术、术中神经生理监测、术中成像、自适应混合手术、空化超声吸引器等大大提高了手术成功率。颅底脑膜瘤的手术具有挑战性。许多颅底脑膜瘤即使充分利用较新的手术方法也不能完全切除。经鼻入路可到达颅底深部肿瘤的腹侧，避免术中牵拉脑组织，有利于安全切除病变，部分患者甚至可达到Simpson I级切除。经鼻入路更适合切除生长在视交叉旁或视交叉下的小型脑膜瘤。经鼻入路不适用于大型脑膜瘤、不对称脑膜瘤或围绕主要血管和视神经脑膜瘤。狭窄有限的手术空间增加了关键解剖位置手术的风险。颅底脑膜瘤的血供主要来自肿瘤的腹侧血管。经鼻入路可优先显露肿瘤基底区的硬脑膜及其表面血管。内窥镜鼻内入路可分为标准内窥镜鼻内入路(SEEA)和扩展内窥镜鼻内入路(EEEA)。EEEA不仅可以避免牵拉脑组织，还可以较大限度地减少视神经的损伤，减少脑组织的充血和水肿，保持外观的完整性。

　　适合内窥镜治疗的颅底脑膜瘤有嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、岩斜脑膜瘤、枕骨大孔脑膜瘤等。脑脊液漏(9.5%)、感染(5.4%)、神经损伤(4.1%)、血管损伤(2.7%)是鼻内镜手术的主要并发症。对于怀疑累及视神经管的鞍结节脑膜瘤，应首选鼻内镜手术入路。鞍结节脑膜瘤常经视神经管颅口内侧缘长入视神经管，是术后复发的主要原因。视神经管腹侧肿瘤的内窥镜治疗具有天然的解剖学优势。然而，是否应该使用经颅入路或内窥镜鼻内入路仍有争议。鼻内入路较大的挑战是颅底重建，尤其是对于宽基底脑膜瘤。脑脊液漏的发生率高达30%。目前认为颅底重建的多层修复方法比单层修复方法更有效，带血供的组织补片比不带血供的更有利。鼻内入路的疗效取决于许多因素，包括脑膜瘤的大小、生长方式、侵袭程度和转移状态。严格掌握鼻内入路的适应证和禁忌证对手术预后也有一定影响。内窥镜下经鼻入路可能更适合于位于前颅窝中线的小型脑膜瘤，并可能改善肿瘤引起的视力损害。然而，如果脑膜瘤太大，被血管包围或钙化，则不建议采用内窥镜经鼻入路。一般认为侵犯视神经管内侧或肿瘤生长至视神经外侧是经鼻入路的禁忌症。当脑膜瘤累及颈内动脉、大脑前动脉或前交通动脉时，不应采用经鼻入路。为了保持清晰的视野，较大限度地切除病变，避免手术区关键神经血管及邻近解剖结构的损伤，应尽可能切除颅底骨，开辟宽阔的手术通道。手术的效果也与外科医生的专业技能密切相关。