开颅手术前我问医生：能不剃头吗？4.5cm颅底脑膜瘤切除后，没人看得出我开过颅

　　36岁的小宛查出4.5cm岩斜区脑膜瘤，压住脑干和左颞叶，左眼视力掉到0.1几乎看不见。INC福洛里希教授用颞下岩前入路（改良Kawase入路）把肿瘤切干净，切口藏在发际线后面、头发一根没剃，术后没人看得出她开过颅。下面把她的经历和Kawase入路讲清楚。

　　对外科解剖学更深入的理解、照明设备的显著改进、更优止血材料的提供、更精确手术器械的更大可及性，以及更好的颅底重建方式，共同推动了颅底神经外科的必然演进。过去几十年里，许多颅底神经外科医生不懈努力改进手术入路，颅底脑膜瘤在技术精湛的术者手里已能获得良好预后。

　　"开颅手术的切口大吗？需要剃掉头发吗？"随着脑膜瘤患者对生活质量的追求越来越高，尤其对于容貌有较高要求的女性患者来说，手术怎么做成了她们十分关心的问题。

　　小宛年仅36岁，有着幸福的家庭和自己引以为傲的事业。可4.5cm左右的脑膜瘤不仅压迫脑干和左颞叶，左眼视力更降到微弱的0.1，到了几乎无法视物的程度。手术风险确实高，但这没有丝毫降低她对手术质量的高要求。

　　当她找到INC福洛里希教授时，这些问题迎刃而解。福洛里希教授不仅回答了是否需要手术、能不能手术、切除率多少、手术风险多大等疑问，对她尤为在意的手术切口也耐心作了解释："病灶存在非常好的指征去采用岩骨前部显微及内镜辅助手术入路。切口在发际线后方，且切口很小。头发保持完整，不会被剃除。"

　　距离发现肿瘤仅仅两个多月，小宛就决定手术。鉴于肿瘤位于岩尖区、并已压迫脑干和左颞叶，福教授很有针对性地选用了颞下岩前入路，这一入路也是经改良后的Kawase入路。这台手术既保住了她的爱美之心、没有剃头，还为她成功切除了肿瘤，颅神经（尤其是动眼神经、滑车神经、三叉神经）都保护得很好。

图片：小宛术前岩斜区脑膜瘤影像，示肿瘤压迫脑干及左颞叶

图片：小宛术后与福洛里希教授合影

Kawase入路知多少？

　　INC旗下世界神经外科顾问团成员Takehsi Kawase（川岛明次）教授以创始发明高难度的Kawase手术入路闻名世界。1991年，Kawase教授等人描述了这种用于处理延伸到鞍旁区域的岩斜区脑膜瘤的入路。它最初被用于处理后循环动脉瘤。该入路通过额外硬膜外切除岩尖来增强颞下入路，并提供从海绵窦到中斜坡的极佳视野，而不会对颞叶造成不必要的牵拉。辅以颧骨截骨术以及离断岩上窦和滑车神经后方的小脑幕游离缘，增加了中央颅底区域的工作通道。在肿瘤向后颅窝延伸至内听道下方的情况下，这项技术还可与后岩骨切除术互补。Dolenc-Kawase入路是Kawase入路的新改良，包括额外的经海绵窦探查和三叉神经池段的内侧移位，从而提供更大的岩尖开窗，进而让Dorello管、半月神经节和桥脑前区获得更大的手术自由度。

　　这些入路常用于处理伴有后部海绵窦延伸的蝶岩斜脑膜瘤。常见并发症包括因牵拉所致的短暂性三叉神经和面神经麻痹，以及脑脊液漏、颞叶牵拉性血肿、癫痫发作或感染的风险。

　　Kawase入路可用于处理向下延伸至内听道的岩斜区脑膜瘤。该入路在切除岩尖时降低了对颞叶、脑干或颅神经牵拉损伤的可能性，极大程度上降低术后并发症，保障了小宛的预后质量。因此，颞下岩前入路特别适用于岩斜区脑膜瘤的切除。

1 颅底显微外科的原则

　　随着颅底显微神经外科的出现，显而易见的是，尽量减少脑牵拉对于改善患者预后至关重要。颅底手术的一个关键原则是去除骨质以减少脑牵拉的需要。近期研究提供了证据，表明使用动态牵拉的无牵开器手术相比静态牵拉具有潜在优势，尤其在长时间颅底手术中，因为牵拉相关的组织水肿和损伤风险得以降低。一个宽阔且选择得当的手术通道、恰当使用手持吸引装置、充分解剖蛛网膜平面以释放脑脊液、在适当病例中使用内镜可视化、优化患者体位以获得充分的重力辅助牵拉，以及显微神经外科器械的精良化，都有助于减少颅底手术中对固定牵拉的需求。

　　有助于重力辅助牵拉的患者体位、蛛网膜平面的广泛解剖、显微外科技术的精良化、手术通道的恰当选择、术中神经电生理监测以及神经导航的使用，都有助于改善颅底手术的患者预后并降低手术相关并发症发生率。通过磨除受累骨质和凝固硬脑膜血供来早期离断肿瘤血供，是颅底脑膜瘤切除的基本原则。切除的激进程度必须根据每位患者的现实目标进行个体化调整，同时考虑肿瘤的生物学特性和侵袭性，以及患者的年龄、预期寿命、功能状态和功能期望。

2 手术入路

　　根据肿瘤中心的定位、其播散模式以及外科医生的偏好来选择合适的手术通道。在构思合适的入路时，重要的是考虑到达肿瘤的最短距离、肿瘤与重要神经血管结构的关系、对潜在术中并发症的预估及规避方法、可能的脑血管重建的备选方案，以及颅底重建的合适方式。在某些颅底病变中，决定采用经颅而非经鼻手术，是基于病变的大小、侧方延伸范围、位置和性质；外科医生的偏好和专长；肿瘤与重要神经血管结构的关系；肿瘤与血管之间是否存在保护性的皮质袖套；以及是否存在软脑膜侵犯。

　　在每种入路中选择手术通道扩大的理由，本质上都是根据患者个体和肿瘤相关的解剖学考量、外科医生的偏好以及患者的意愿来个体化决定的。充分解释每种可用手术程序的风险和益处，以及可用于处理特定肿瘤的不同手术通道，对于选择适合患者的安全有效的手术策略至关重要。

3 手术通道的扩大

　　颅底显微神经外科起源于致力于防止脑表面不必要牵拉的神经外科医生们的坚韧不拔。颅底神经外科的关键目标是在骨质切除上做到最大限度的积极，以获得最佳的手术通道，同时对脑组织的操作做到最小限度的侵入，以实现更好的功能预后。过去几十年里，颅底神经外科领域的大多数创新都集中在理解外科解剖学、优化手术入路、方便进入、改善美容效果、降低手术并发症率和死亡率、使用内镜等微创技术，以及更好的颅底重建等方面。新型手术入路的快速适应和现有技术的改良，导致了颅底外科领域安全神经外科实践的必然演进，并具有可接受的美容效果和并发症率。对于年轻神经外科医生来说，理解颅底神经外科领域中手术通道扩大的概念和技术细节尤为重要，这是实现更佳患者预后的标志。

4 结论

　　对外科解剖学的恰当理解、使用合适的手术入路、最小限度使用固定牵拉、通过蛛网膜解剖充分释放脑脊液，以及使用合适的显微外科器械，是安全颅底实践的关键概念。

参考资料：Amol Raheja, William T Couldwell. Microsurgical resection of skull base meningioma-expanding the operative corridor. J Neurooncol. 2016 Nov;130(2):263-267. doi: 10.1007/s11060-016-2197-7. Epub 2016 Jul 20.

常见问题

问：脑膜瘤开颅一定要剃光头吗？

答：不一定。像小宛这样选发际线后方小切口、颞下岩前入路的，头发可以完整保留不剃。是否剃头取决于肿瘤位置和入路，不是所有开颅都要光头。

问：岩斜区脑膜瘤为什么要选Kawase入路？

答：Kawase入路通过硬膜外切岩尖来扩大视野，能绕开对颞叶和脑干的牵拉，特别适合压在岩尖、延伸到鞍旁或内听道的岩斜区脑膜瘤。小宛4.5cm的瘤用这个入路既切干净又保住了颅神经。

问：4.5cm的脑膜瘤算大吗，风险高不高？

答：4.5cm算不小的肿瘤，尤其长在岩斜区紧邻脑干，手术风险本就高。但选对入路、由经验丰富的术者操作，仍可以做到全切并保护好神经功能。

问：不剃头的小切口会影响肿瘤切干净吗？

答：不会。切口大小看的是入路设计而非剃头范围，福洛里希教授用改良Kawase入路在保住头发的同时完成了全切。切净关键在通道选择和显微技术。

问：福洛里希教授用的颞下岩前入路适合哪些脑膜瘤？

答：主要适合岩斜区、岩尖区、向下延伸到内听道的脑膜瘤，尤其肿瘤已压迫脑干和颞叶、又希望保留容貌的患者。是否适用还要结合肿瘤与神经血管的具体关系来定。