脑膜瘤严重吗？脊髓脑膜瘤全切的长期预后研究

　　脑膜瘤是常见的中枢神经系统原发癌，占全部脑肿瘤的30%以上，占良性颅内肿瘤的50%以上。据估计，美国每年诊断出超过25，000例脑膜瘤，其中大部分通过手术、放疗或两者结合得到合适控制。国际卫生组织根据有丝分裂活动和组织病理学特征将脑膜瘤分为三个等级。大多数国际卫生组织一级脑膜瘤可以通过全切除或放射治疗治愈，但二级(非典型)和三级(间变性)脑膜瘤易于局部复发，通常需要辅助治疗。脑膜瘤没有合适的全身治疗药物，因此，高级别或次全切除的脑膜瘤患者需要多次开颅、放射治疗和放射外科手术来治疗复发的疾病，这通常会导致的发病率甚至治疗相关的死亡率。

　　占脊柱肿瘤25%至46%的脊柱脑膜瘤，一般来说，是一种良性、边界清楚、生长缓慢的肿瘤。它常见于胸椎区域和中年女性。关于脊膜瘤的治疗，治疗的优选不用说是“根治性”手术切除。然而，辛普森一级切除有时是困难的，特别是在腹侧硬脊膜附着的情况下，因为在硬脊膜修复过程中有术后脑脊液漏或脊髓损伤的风险。另一方面，Solero等人报道了用辛普森ⅱ级切除治疗的脊柱脑膜瘤病例与用辛普森ⅰ级切除治疗的病例相比，显示了几乎相同的长期没有复发生存率。正如他们所描述的，对于激进的外科手术策略没有一致的意见；是否全部脊柱脑膜瘤都应尝试辛普森ⅰ级切除。根据我们的印象和对文献的调查，脊柱脑膜瘤完全切除后的复发率似乎很低，即使在辛普森ⅱ级切除后也是如此。我们在切除硬脊膜附着方面相当保守地治疗了脊膜瘤；如果硬脊膜修复很复杂，特别是在腹侧硬脊膜附着的情况下，我们还没有针对辛普森ⅱ级切除手术切除硬脊膜附着。因为在这些情况下，如果硬脊膜闭合不完全，术后可能发生脑脊液漏，此外，如果在修复过程中操作脊髓，可能会出现神经恶化。下文重点是辛普森ⅰ/ⅱ切除对肿瘤复发的影响。

　　1、肿瘤定位和外科手术

　　如前所述，如果硬脊膜修复很复杂，特别是在腹侧或外侧硬脊膜附着的情况下，我们还没有针对辛普森ⅱ级切除手术切除硬脊膜附着。总的来说，辛普森一级，二级，三级和四级切除分别在3名患者中实现。肿瘤硬膜附着于腹侧7例，背侧3例，外侧3例，无硬膜附着1例；较后是与神经根相连的肿瘤，即所谓的非硬脑膜脑膜瘤。3例硬膜附着于背侧的患者中，2例和1例分别接受了辛普森ⅰ级和ⅱ级切除。在这种情况下，1例辛普森二级切除，切除硬脑膜附件被放弃，以避免形成一个大的硬脑膜缺损。Simpson级切除后硬脊膜缺损，1例一期硬脊膜闭合，1例自体移植。7例硬膜附着于腹侧的患者中，分别有5例和2例接受了辛普森ⅱ级和ⅳ级切除。在2例辛普森ⅳ级切除的患者中，由于肿瘤严重附着于脊髓，完全切除被放弃。在这2例患者中，1例上颈椎脑膜瘤患者在入院前7年曾在另一家医院接受过手术治疗。由于先前的手术，肿瘤严重地附着在脊髓上，以致不能完全切除。另一个病例是一名因严重粘连脊髓而接受辛普森ⅳ级切除的患者。该患者的病史包括过去因不经意的重复交通事故导致的频繁脊柱损伤，这可能导致了严重的粘连。在3例硬膜外附着患者中，1例因肿瘤与脊髓紧密粘连而接受了辛普森ⅳ级切除。该患者患有类风湿性关节炎和腺癌的共病，但粘连的原因不明显。

　　2、症状、并发症和放射治疗

　　在我们目前的系列中，全部14名患者的术前神经系统检查结果在手术后均有所好转，其中3名患者的术前症状完全缓解。仅1例患者出现术后并发症，由于双侧大腿严重的神经根疼痛，需要再次硬成形术。术中发现表明较初的硬脊膜闭合对脊髓来说太紧了，这种紧可能导致了神经根疼痛。修复后症状立即消失。没有一个病人出现长期性神经缺陷。无围手术期或肿瘤相关死亡。

　　3、辛普森分级与肿瘤复发

　　在中位随访期为8.2年期间，14例患者中有3例(21.4%)出现肿瘤复发。这些复发病例中有2例进行了辛普森ⅱ级切除，另1例为非硬脑膜脑膜瘤，虽然完全切除，但不适用于辛普森分级。换句话说，辛普森ⅰ级切除后2例中有0例复发，辛普森ⅱ级切除后8例中有2例复发，1例非硬脑膜脑膜瘤复发。对于附着于神经根的非硬脑膜脑膜瘤，组织病理学为微囊型脑膜瘤(国际卫生组织一级)。核磁共振成像显示在胸部和腰部有三个复发肿块，二次手术在一开始手术后14年进行。术中发现显示全部肿瘤都附着在神经根上。这些肿瘤几乎被完全切除。组织病理学诊断为非典型脑膜瘤(国际卫生组织二级)。这一案件的详细情况先前已有报道。

　　对于Simpson级切除后的两个复发病例，一个与2型神经纤维瘤病(NF2)相关。该患者在初次手术后9年复发(图1)。辛普森二级切除后的另一个复发病例在初次手术后20年复发。接受不完全切除(辛普森ⅳ级)的3名患者无一例出现肿瘤复发。

图1：患者为76岁女性，脑膜瘤经Simpson 2级切除治疗，病理诊断为沙砾性脑膜瘤。她在初次手术9年后肿瘤复发。MRI显示(A)术前(B)术后即刻(C)术后9年。

　　关于术后放射治疗，只有1名接受过国际卫生组织ⅳ级切除的患者接受了分次放射治疗(总剂量为50 Gy)，因为肿瘤的MIB-1标记指数为8%。

　　研究结论：

　　对于脊髓脑膜瘤患者，基本上肿瘤全切除和硬脑膜附件切除(辛普森一级)。然而，考虑到上述研究中14个病例的结果，如果完全切除包括硬脑膜附件是有风险的，辛普森ⅱ级切除应该是可以接受的。在某些情况下，保留或好转神经功能和预防并发症优先于根治性切除硬脑膜附件。此外，对于复发风险高的病例，如非硬脑膜脑膜瘤、NF2脑膜瘤等，即使在肿瘤全切除术后，也需要特别注意复发。

　　脑膜瘤如何才能达到全切？

　　对于比较大的脑膜瘤，手术全切除脑膜瘤是优选，因为它减少了肿瘤复发的机会。医生将仔细评估脑膜瘤的大小、特征、位置，来选择合适的方法及入路切除脑膜瘤。脑膜瘤手术除了选择正确的术式及入路，手术医生也是重要的。一个丰富经验、技术高超的医生将有助于手术切除率变得更高，而手术切除率是决定脑膜瘤是否再次复发，及患者预后好坏的关键因素。

　　目前国际上，在脑膜瘤的治疗上，国际神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授和国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授是较为擅长的。

　　Sebastien Froelich教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法。

　　巴特朗菲教授作为国际颅底肿瘤手术教授，其脑肿瘤手术技术早已出神入化，就算是“生命中枢”脑干部位的肿瘤，他也有信心进行高切除率手术。巴特朗菲教授在中国医生、患者群也是，曾在中国的一些医院，如天坛、瑞金、华西医院为患者做过手术，手术全程直播让医院医生学习。

　　注：脑膜瘤90%都是良性肿瘤，治疗可以达到不错的预后。