不明原因的发热竟是脑干海绵状血管瘤破裂出血

　　脑海绵状血管瘤，是中枢神经系统的良性血管错构瘤，占中枢神经系统血管畸形的5-15 %。海绵状血管瘤可发生在中枢神经系统的任何部位。较常见于幕上(48-86%)，其次是脑干4-35%，基底神经节5-10%；它们很少发生在脊髓中。关于脑干血管瘤，大约57%发现于脑桥，14%发现于中脑，12%发现于脑桥延髓连接处，5%发现于延髓。脑室内海绵状血管瘤罕见，占脑血管瘤的2.5-10.8%。三个基因与血管瘤进化有关(CCM1,CCM2,CCM3)并且这些基因中任何一个的突变都可能导致多灶性CCM 。

　　海绵状血管瘤是一种低压错构瘤样血管病变，几乎没有介入的脑实质，通常被含铁血黄素沉积和胶质增生所包围。这些血管缺乏肌肉和弹性层，在血栓形成和组织的不同阶段充满血液。通过发育不良通道的缓慢血流导致血栓形成、钙化和含铁血黄素沿病变边缘沉积。

　　尽管临床表现因海绵状血管瘤的位置而异，但大多数脑干血管瘤患者表现为突然发作、颅内出血、脑神经缺陷、头痛、共济失调或意识障碍。与其他部位的血管瘤相比，脑干海绵状血管瘤的症状性出血率一直较高。出血和复发性出血的年发生率分别为2.8%和32.3 %。脑干海绵状血管瘤和首次出血是再出血的两个主要危险因素。

　　我们报告一例罕见的42岁男性脑干海绵状血管瘤破裂病例，表现为不明原因的发热和轻微头痛。

　　案例报告：

　　一名42岁的男子较初出现在一家乡村医院，发烧高达38摄氏度，并出现额部逐渐发展的头痛。尽管炎症标记物在正常范围内，还是开始了抗生素的经验性治疗。住院2天后，他被转到内科做进一步的检查和调查。在他住院期间，他的症状持续存在，间歇性发热高达38℃，头痛持续加重和减轻，没有恶心/呕吐或脑膜刺激征。抗生素方案得到了扩展，并添加了抗病毒药物。该患者接受了反复的腰椎穿刺，所有穿刺都有血性外观，表现为红细胞和白细胞增加，这归因于创伤性叩击(并且不是黄色)。较初的计算机断层扫描显示一个小的圆形低密度肿块附着在第四脑室底部。患者随后接受了磁共振成像扫描，随后病变被定性为血栓。由于患者的症状持续存在，进行了连续的计算机断层扫描，并注意到病变的大小逐渐增加。患者因此被转到神经外科病房，在良好的神经状态下接受进一步评估和治疗(格拉斯哥昏迷评分15/15)。行脑数字减影血管造影，未见异常表现。第二次磁共振成像扫描(包括梯度回波序列)显示病灶大小进一步增大，凝块突出进入第四脑室，导致怀疑位于脑干底部的潜在海绵状血管瘤出血(图1,2)。由于进一步出血的高风险，患者接受了中线枕下颅骨切除术，并切除了破裂的脑干海绵状血管瘤和周围的血栓。血块充满第四脑室的所有区域，血管瘤位于内侧隆起和左侧面丘附近(图3,4)。术后，患者出现左侧面神经麻痹、左侧展神经麻痹和口干燥症。展神经麻痹和口干燥症在手术后2天自然消退。患者术后保持无热，左侧面神经麻痹出院；他没有进一步的神经功能缺损，没有发烧，也没有头痛。在6个月的随访中，患者的神经功能缺损得到了稳定的改善。

图1：轴向梯度回波序列磁共振成像脑扫描显示病变(蓝色箭头)，混合密度信号表明海绵体瘤出血，延伸至第四脑室

图2：轴向T2磁共振成像脑扫描显示脑桥(蓝色箭头)的边界清晰的异质信号，延伸到第四脑室

图3：术中照片显示血块充满第四脑室和下面的髓质。

图4：术中照片显示了血块的去除，海绵状血管瘤的去除，以及第四脑室底部的凝固。

　　案例讨论

　　已知脑干海绵状血管瘤表现为突然发作、颅内出血、脑神经缺陷、头痛、共济失调或意识障碍。症状通常可归因于病灶边缘内外的出血和肿块效应。手术是出血性血管瘤的首选治疗方法四].与其他部位的血管瘤相比，脑干海绵状血管瘤的症状性出血率一直较高。出血和复发性出血的年发生率分别为2.8%和32.3 %。立体定向放射外科可被认为是手术无法触及的病灶的替代治疗方法。因为它非常精确，可以在保留邻近健康脑实质的情况下靶向输送高剂量辐射。心室区域手术被认为是一个挑战，因为脑室的位置很深，并且与脑干的关键区域密切相关。中枢性高热已在各种中枢神经系统出血性疾病中得到描述，通常表现为急性神经功能缺损或脑膜痉挛；其病理生理学通常涉及下丘脑视前区。在体温调节中起作用的视前区γ-氨基丁酸能神经元位于亚区内，如视前区中央亚核、内侧亚核、下丘脑背内侧、室旁核和外侧下丘脑穹窿周围区。这些神经元具有前列腺素E2受体的EP3亚型，在视前区充当强有力的内源性热原介质。我们推测，触发脑干温敏神经元的局部微环境(血液)的改变和前列腺素E2的作用可能引发体温调节机制。然而，据我们所知，没有报告一例以不明原因发热为主要表现症状的脑干血管瘤破裂患者。我们假设较小的脑室内出血触发了下丘脑的体温调节机制。因此，当调查不明原因的发热时，医生通过进一步的影像学评估来提高对脑干海绵状血管瘤破裂的怀疑将是有用的。

　　结论

　　在这里，我们描述了一例42岁男性脑干海绵状血管瘤破裂的病例，表现为不明原因的发热和轻微头痛为唯一症状。我们的假设是由于前列腺素刺激导致中枢性发热而刺激下丘脑视前区。然而，需要进行更多的研究来进一步评估中枢性发热和脑出血之间可能的相关机制。我们希望此病例有助于将脑干海绵状血管瘤(出血性神经外科疾病)纳入不明原因发热的鉴别诊断。